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編制單位：云縣愛(ài)華鎮(zhèn)黑箐集體曬晾場(chǎng)“12·20”觸電事故調(diào)查組

編制日期：2024年3月19日

目 錄

一、事故基本情況.......................................................1

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)................................................2

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況................................................6

（三）人員傷亡情況................................................9

（四）其他情況....................................................9

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況.............................................9

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況......................................9

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況........................................9

（三）醫(yī)療救治和善后情況..........................................10

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估............................................10

三、事故原因和性質(zhì).....................................................10

（一）事故原因....................................................10

（二）其他可能因素排除............................................11

（三）事故性質(zhì)....................................................11

四、事故主要教訓(xùn) ......................................................11

五、事故整改和防范措施.................................................11

2023年12月20日，愛(ài)華鎮(zhèn)毛家村社區(qū)黑箐組楊柳箐發(fā)生一起觸電事故，致1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2023年12月21日，經(jīng)云縣人民政府批準(zhǔn)成立由縣人民政府、縣應(yīng)急管理局、縣交通運(yùn)輸局、愛(ài)華鎮(zhèn)人民政府、縣總工會(huì)、縣公安局等相關(guān)部門(mén)為成員的云縣愛(ài)華鎮(zhèn)“12·20”觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查。根據(jù)需要，從相關(guān)部門(mén)抽調(diào)與事故調(diào)查沒(méi)有直接利害關(guān)系的，且具有事故調(diào)查所需知識(shí)和專長(zhǎng)人員參與調(diào)查或配合開(kāi)展事故調(diào)查工作。邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委、縣人民檢察院列席事故調(diào)查組會(huì)議，并根據(jù)工作需要適時(shí)成立事故責(zé)任追責(zé)審查組并開(kāi)展工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、調(diào)查取證等方式查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)以及責(zé)任，調(diào)查了屬地政府和相關(guān)部門(mén)在監(jiān)管方面履職情況，同時(shí)，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出了防范整改的措施和建議。

通過(guò)調(diào)查，事故調(diào)查組認(rèn)定，云縣愛(ài)華鎮(zhèn)“12·20”觸電事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年8月，愛(ài)華鎮(zhèn)毛家村社區(qū)黑箐組計(jì)劃建設(shè)集體曬晾場(chǎng)[[1]]，經(jīng)黑箐組村民理事會(huì)研究后，安排理事會(huì)成員張X林（男，身份證：533523XXXXXXXX0215，愛(ài)華鎮(zhèn)毛家村社區(qū)黑箐組人）牽頭開(kāi)展曬晾場(chǎng)建設(shè)工作。張學(xué)林通過(guò)口頭協(xié)商找來(lái)魏X鵬（男，身份證：533523XXXXXXXX2331，曉街鄉(xiāng)月牙村委會(huì)小河邊組人）承擔(dān)曬晾場(chǎng)的建設(shè)施工，沒(méi)有簽訂施工合同或者協(xié)議。

2023年12月20日，因工地原運(yùn)料的駕駛員魏X云要檢車(chē)，無(wú)法運(yùn)輸建設(shè)材料，魏X鵬便請(qǐng)其堂弟魏X云幫忙找一輛貨車(chē)臨時(shí)幫忙運(yùn)料，魏X云便介紹事故駕駛員左X春（男，身份證號(hào)：533523XXXXXXXX0434，云縣茂蘭鎮(zhèn)丙令村委會(huì)平掌組人）臨時(shí)運(yùn)料到工地。

2023年12月20日13:45左右，事故駕駛員左X春駕駛車(chē)牌號(hào)為云S24171[[2]]的重型自卸貨車(chē)，運(yùn)輸石料到愛(ài)華鎮(zhèn)毛家村社區(qū)黑箐組曬晾場(chǎng)建設(shè)工地。到達(dá)目的地后，左X春將車(chē)輛停在挖掘機(jī)（挖掘機(jī)駕駛員沈X華，魏X鵬的工人，男，身份證號(hào)：533526XXXXXXXX1019，雙江縣勐勐鎮(zhèn)千蚌村千蚌組人，當(dāng)時(shí)在挖掘機(jī)上休息）旁邊，詢問(wèn)擋墻現(xiàn)場(chǎng)施工人員：“料子要下到什么地方，卸料附近的地面是否松軟”。擋墻現(xiàn)場(chǎng)施工人回答“地面松軟”。后來(lái)左X春找到陳X華（魏X鵬的工人，男，身份證：533522XXXXXXXX1016，鳳慶縣大寺鄉(xiāng)德樂(lè)村委會(huì)東風(fēng)組人），陳X華等人便等指給左X春卸料的地方后，同時(shí)告訴他有高壓線需要注意。之后，左X春就上去看卸料場(chǎng)，看完后下來(lái)開(kāi)車(chē)去卸料。左X春將車(chē)上的石料分成3堆卸載（期間每卸一堆都下來(lái)查看）。卸料完畢后，左X春下車(chē)將車(chē)廂門(mén)關(guān)好，便打著電話返回駕駛室，在下放車(chē)廂的同時(shí)就將車(chē)輛往前開(kāi)，車(chē)廂下放不到一半的時(shí)候車(chē)廂右上角掛到架空上方的10千伏電力線，導(dǎo)致車(chē)輛左后輪發(fā)出響聲并冒煙。附近做擋墻施工工人看到此情況后立即叫喊左X春，左X春聽(tīng)到后未將車(chē)輛熄火便下車(chē)查看，隨后打算返回駕駛室，在觸摸到駕駛室車(chē)門(mén)的瞬間就被電倒在地。看到此情景后陳X華撥打了120，沈X華撥打了119，張X林撥打110報(bào)警，現(xiàn)場(chǎng)工人就近找到層板將左X春抬出危險(xiǎn)區(qū)，后陳X華對(duì)其進(jìn)行了心肺復(fù)蘇。約20分鐘120急救人員、消防救援人員、公安、供電局人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展傷員搶救、現(xiàn)場(chǎng)管制等工作。

2023年12月20日16:45經(jīng)縣公安局法醫(yī)確認(rèn)觸電人員左X春死亡，并出具《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)記錄》（云）公（刑）檢（尸）字[2023]051號(hào)[[3]]。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于云縣愛(ài)華鎮(zhèn)毛家村社區(qū)黑箐村民小組曬晾場(chǎng)建設(shè)工地，該地塊土地性質(zhì)為集體土地，設(shè)施農(nóng)業(yè)用地備案于2023年12月13日經(jīng)愛(ài)華鎮(zhèn)人民政府審批同意，土地備案面積共7畝，其中：用于黑箐村集體曬晾場(chǎng)6.8畝，輔助設(shè)施用地0.2畝。黑箐組曬晾場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目工頭：魏X鵬，男，身份證：533523XXXXXXXX2331，曉街鄉(xiāng)月牙村委會(huì)小河邊組人。

事故現(xiàn)場(chǎng)有東北－西南的道路（土路），西南方向有建筑物為云南弘濟(jì)農(nóng)牧科技有限公司云縣分公司廠房，周邊無(wú)居民住宅區(qū)。

事故高壓輸電線路為橫跨黑箐村民小組曬晾場(chǎng)建設(shè)工地的云南弘濟(jì)農(nóng)牧科技有限公司云縣分公司10千伏線路，該線路T接于110千伏云縣變電站10千伏水泥廠線30號(hào)桿，線路全長(zhǎng)340米，導(dǎo)線型號(hào)為IKLGJ-70/10；電桿型號(hào)為Φ190×15m(9+6)1根；Φ190×12m(6+6)5根，2021年10月19日投入運(yùn)行至今。

2023年12月20日事故車(chē)輛在該線路的3號(hào)桿至4號(hào)桿50米處觸電，觸電時(shí)車(chē)頭朝西南方向，觸電導(dǎo)致車(chē)輛左后輪爆胎冒煙，事故駕駛員左X春下車(chē)檢查后在返回駕駛室的過(guò)程中被電飛倒在車(chē)輛左邊約5米的位置。

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組聘請(qǐng)供電局相關(guān)技術(shù)人員到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)。勘驗(yàn)采用絕緣操作桿和絕緣尺對(duì)水泥廠線T云南弘濟(jì)公司支線3號(hào)桿至4號(hào)桿50米處（觸電點(diǎn)）三相導(dǎo)線對(duì)地垂直距離進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量結(jié)果為，A相對(duì)地垂直距離7.7米；B相對(duì)地垂直距離7.1米；C相（觸電線）對(duì)地垂直距離5.85米。按照《中華人民共和國(guó)66kV及以下架空電力線路設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50061-2010）表12.0.7導(dǎo)線與地面的最小距離（m）人口稀少地區(qū)3-10kV對(duì)地安全距離5.5米的技術(shù)規(guī)范要求。從測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)果看，水泥廠線T云南弘濟(jì)公司支線3號(hào)桿至4號(hào)桿三相導(dǎo)線對(duì)地安全距離符合規(guī)范要求。

事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

（三）人員傷亡情況

此次事故造成1人死亡（死者左X春，男，身份證號(hào)：533523XXXXXXXX0434，云縣茂蘭鎮(zhèn)丙令村委會(huì)平掌組人）。

（四）其他情況

2023年12月20日天氣晴朗，周邊社會(huì)形勢(shì)正常，事故發(fā)生后未發(fā)生大范圍輿論傳播，社會(huì)輿情穩(wěn)定。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2023年12月20日下午事故發(fā)生后，在事故現(xiàn)場(chǎng)的陳X華撥打了120，沈X華撥打了119，張X林撥打110。約20分鐘120急救人員、消防救援人員、公安、供電局人員等人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展傷員搶救、現(xiàn)場(chǎng)管制等工作。

云縣應(yīng)急管理局于2023年12月20日中午14:45接縣公安局110報(bào)告后立即將事故情況報(bào)縣人民政府，同時(shí)局主要領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)工作人員趕到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故處置工作。愛(ài)華鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員也到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展相關(guān)工作。

云縣人民政府于2023年12月21日成立云縣愛(ài)華鎮(zhèn)“12· 20”觸電事故調(diào)查組，要求做好事故調(diào)查。

該起事故不存在遲報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)事故的情況。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人用層板將左X春拖出危險(xiǎn)區(qū)，陳X華對(duì)其進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，現(xiàn)場(chǎng)工人撥打110、120、119報(bào)警。

約20分鐘120急救人員、消防救援人員、公安、供電局人員等人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展傷員搶救、現(xiàn)場(chǎng)管制等工作。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

事故發(fā)生后，120急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)左X春進(jìn)行急救，2023年12月20日16:45經(jīng)云縣公安局法醫(yī)鑒定確認(rèn)左X春死亡，并出具《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)記錄》（云）公（刑）檢（尸）字[2023]051號(hào)。

此事故未造成大面積社會(huì)影響，社會(huì)面管控穩(wěn)定，無(wú)負(fù)面輿情發(fā)生，死者于事故當(dāng)日進(jìn)行火化，目前死者家屬情緒穩(wěn)定。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，各級(jí)黨委、政府及相關(guān)單位高度重視事故應(yīng)急救援處置工作，迅速開(kāi)展傷員搶救及事故調(diào)查等工作。一是應(yīng)急救援處置及時(shí)有力。屬地政府及相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即成立組織開(kāi)展救援。二是現(xiàn)場(chǎng)管控合理有效。有關(guān)部門(mén)有力、有序參與應(yīng)急搶險(xiǎn)救援。在整個(gè)救援行動(dòng)中，由于組織有力，情況研判科學(xué)準(zhǔn)確，沒(méi)有發(fā)生救援人員及其他人員傷亡情況。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)人員的詢問(wèn)調(diào)查，2023年12月20日14時(shí)許事故駕駛員左X春操作車(chē)輛進(jìn)行石料卸載，卸料完畢后未將車(chē)廂完全放平就將車(chē)輛往前行駛致使車(chē)廂右上角掛到10千伏高壓輸電線路，引起車(chē)輛左后輪爆炸冒煙，左X春在下車(chē)查看后返回駕駛室過(guò)程中觸電身亡。所以，事故駕駛員左X春安全意識(shí)淡薄，在操作車(chē)輛過(guò)程中麻痹大意，不注意觀察周?chē)闆r，是造成該事故的根本原因。

（二）其他可能因素排除

通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)等資料分析，該起事故排除人為故意、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二條及2019年9月1日施行的《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法釋義》第二條等規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，云縣愛(ài)華鎮(zhèn)“12·20”觸電事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故主要教訓(xùn)

（一）牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，把安全放在首位。施工單位在項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中，沒(méi)有正確處理安全與效益的關(guān)系，重效益、輕安全的情況仍不同程度存在，安全生產(chǎn)、生命至上的安全發(fā)展意識(shí)還不強(qiáng)，沒(méi)有切實(shí)踐行安全第一的方針，沒(méi)有樹(shù)牢安全發(fā)展的理念。

（二）施工方未對(duì)施工人員開(kāi)展必要的安全教育培訓(xùn)，未設(shè)置相關(guān)警示標(biāo)志。

五、事故整改和防范措施

各級(jí)、各部門(mén)要認(rèn)真汲取本次事故的慘痛教訓(xùn)，切實(shí)采取務(wù)實(shí)管用和有效防范措施全面提升在建工程安全管理水平，堅(jiān)決防范遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

（一）切實(shí)加強(qiáng)施工安全風(fēng)險(xiǎn)防范。屬地政府、村（社區(qū)）及相關(guān)職能部門(mén)要督促所有建設(shè)施工單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。

（二）全面落實(shí)施工方安全生產(chǎn)主體責(zé)任。施工企業(yè)要按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《云南省安全生產(chǎn)條例》，建立健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)安全生產(chǎn)全員責(zé)任制，加快構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，強(qiáng)化企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)排查管控。推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任全員全崗位全覆蓋，落實(shí)關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任。強(qiáng)化企業(yè)安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)技能。

（三）切實(shí)履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)查嚴(yán)處工程建設(shè)領(lǐng)域各類非法違法行為。各職能部門(mén)要認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)工程建設(shè)安全監(jiān)管，加大違法違規(guī)行為查處力度，嚴(yán)肅查處趕工期、搶進(jìn)度、冒險(xiǎn)作業(yè)等突出問(wèn)題。

[1]黑箐組集體曬晾場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目：項(xiàng)目為愛(ài)華鎮(zhèn)毛家村社區(qū)黑箐村民小組村集體建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)地點(diǎn)為黑箐村民小組，項(xiàng)目建設(shè)用地性質(zhì)為設(shè)施農(nóng)業(yè)用地，相關(guān)設(shè)施農(nóng)業(yè)用地備案表及要件資料分別于8月9日、12月13日獲得毛家村社區(qū)居民委員會(huì)、愛(ài)華鎮(zhèn)人民政府審批同意并報(bào)云縣自然資源局、云縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局備案（備案號(hào)：云縣愛(ài)華（鎮(zhèn)）農(nóng)設(shè)備〔2023〕第028號(hào)），備案總占地面積7畝，其中：黑箐村集體曬晾場(chǎng)面積6.8畝，輔助設(shè)施用地面積0.2畝；產(chǎn)業(yè)分類：生產(chǎn)設(shè)施用地；用途：農(nóng)產(chǎn)品曬晾；使用年限：2023年8月9日至2028年8月8日。

[2]云S24171：事故車(chē)輛，車(chē)長(zhǎng)11.3米，寬3.75米，高4.2米，號(hào)牌種類為01大型汽車(chē)，車(chē)輛所有人為左X榮（左X春之父，身份證號(hào)533523XXXXXXXX0419，云縣茂蘭鎮(zhèn)丙令村委會(huì)平掌組），使用性質(zhì)為貨運(yùn)，登記證書(shū)編號(hào)為530019658846，檔案編號(hào)為530900301538，初次登記日期為2020年8月24日，發(fā)牌日期為2020年8月24日，行駛證編號(hào)為53X0026260301，檢驗(yàn)合格標(biāo)志編號(hào)為245305418194，檢驗(yàn)有效期止2024年8月31日，強(qiáng)制報(bào)廢期止2035年8月24日，車(chē)輛管理部門(mén)為臨滄支隊(duì)車(chē)管所，號(hào)牌防偽標(biāo)識(shí)1為53X1005227122，號(hào)牌防偽標(biāo)識(shí)2為5331005390249。

[3]《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)記錄》（云）公（刑）檢（尸）字[2023]051號(hào)：出具單位為云南省云縣公安局司法鑒定中心，指派單位為云縣公安局刑偵大隊(duì)，承辦人員為魯先凱、劉家國(guó)，檢驗(yàn)地點(diǎn)為云縣愛(ài)華鎮(zhèn)黑箐村工地，檢驗(yàn)人為楊壽軍、張世良。死者瞳孔等大等圓，雙眼閉合，左手掌內(nèi)側(cè)見(jiàn)1.0×0.2cm范圍的皮膚開(kāi)裂損傷，開(kāi)裂處檢見(jiàn)皮膚炭化，右肘關(guān)節(jié)背部外側(cè)見(jiàn)6.5×3.2cm范圍的皮膚損傷，損傷皮膚呈黃褐色且部分炭化變黑，右手掌外側(cè)根部見(jiàn)1.2×0.6cm范圍皮膚開(kāi)裂損傷，開(kāi)裂處檢見(jiàn)皮膚炭化，其余身體部位未檢見(jiàn)異常。已現(xiàn)場(chǎng)向家屬告知尸檢表檢驗(yàn)所見(jiàn)損傷符合電流損傷情況，排除機(jī)械性損傷死亡，家屬無(wú)異議，并請(qǐng)求對(duì)左金春遺體不進(jìn)行解剖檢驗(yàn)。