編制單位：云縣幸福鎮(zhèn)“11·6”交通事故調查組
編制日期：2024年12月20日
目 錄
一、事故基本情況 1
（一）事故發(fā)生單位概況 1
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況 2
（三）事故發(fā)生經過 3
（四）事故現(xiàn)場情況 3
（五）人員傷亡和直接經濟損失 4
二、事故應急處置及評估 4
（一）事故信息接報及響應情況 4
（二）事故現(xiàn)場應急處置情況 5
（三）醫(yī)療救治和善后情況 5
（四）事故應急處置評估 5
三、事故原因分析和事故性質 6
（一）直接原因分析 6
（二）事故相關檢驗和鑒定情況 6
（三）其他可能因素排除 7
（四）間接原因分析 7
（五）事故性質 7
四、有關責任單位存在的主要問題 8
（一）事故單位 8
（二）有關部門 8
五、對責任人的處理建議 11
六、事故主要教訓 11
七、事故整改和防范措施 12
幸福“11·6”一般道路交通安全事故調查報告
2024年11月6日，云縣幸福鎮(zhèn)羊振線K7+900M處發(fā)生一起中型普通客車碰撞行人致1人死亡的一般道路交通安全事故。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規(guī)定，經縣人民政府批準，成立由縣委常委、縣人民政府常務副縣長任組長，縣人民政府辦公室、縣應急管理局、縣交通運輸局、臨滄市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊云縣大隊、縣公安局交通警察大隊、縣總工會、幸福鎮(zhèn)人民政府組成的云縣幸福鎮(zhèn)“11·6”道路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查詢問、視頻分析、查閱資料，查明了事故發(fā)生的經過、原因，認定了事故性質和責任，并針對暴露出的問題提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
臨滄市交通運輸集團公司云縣分公司（以下簡稱：云縣分公司），公司負責人：魯*彪。公司地址：臨滄市云縣愛華鎮(zhèn)草皮街。公司類型：有限責任公司分公司（市國企）。經營范圍（許可項目）：道路旅客運輸經營、城市公共交通；道路旅客運輸站經營；巡游出租汽車經營服務等。道路運輸經營許可證：滇交運管許可云縣字530000000038。經營范圍：二類班線客運，三類班線客運，四類班線客運等，有效期至2025年7月30日。道路客運班線經營許可：云運客（臨云）許〔2021〕004號，有效期至2025年6月30日止。
臨滄市交通運輸集團公司云縣分公司是臨滄市交通運輸集團公司下屬以客運為主的二級產業(yè)單位，有客車隊、客運站、益通出行公司、雷鷹汽車租賃分公司、交通旅行社、保修總廠、機動車檢測公司、順通服務公司、駕駛培訓學校、公共汽車公司、旅游客運出租公司、小汽車維修服務中心、綜合商場共13個產業(yè)單位。云縣分公司經營客運班線48條，客車154輛（其中4輛為新能源公路版公交車）。其中市際班線11條、22輛；縣際班線14條、56輛（其中2輛8+1新能源定制客運），縣內班線23條，76輛。有客運駕駛從業(yè)人員169人。截至2024年10月有在冊職工205人（其中保留勞動關系33人），實際在崗172人，退休職工295人。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
1.云縣分公司對事故車輛按照規(guī)定要求開展二級維護、等級評定及安全例檢，保險齊全有效，車輛審驗在有效期內，車輛安全設施設備齊全有效，發(fā)班時嚴格按照規(guī)定進行。
2.客車隊與駕駛員簽訂了2024年度安全生產責任書，安全科、客車隊按照相關規(guī)定組織開展了駕駛員安全教育學習。事故車輛駕駛員于2024年6月25日按照公司安全管理規(guī)定到云縣人民醫(yī)院進行了體檢，未發(fā)現(xiàn)影響安全駕駛客運車輛疾病情況，事故車輛及駕駛員相關資質合格。
3.企業(yè)安全生產工作組織領導機構健全，制定有相關安全生產規(guī)章、管理制度，每月召開安全例會，每季度召開安全工作專題會議，簽訂了安全生產責任書，安全生產管理人員持有培訓合格證書；駕駛員教育培訓有臺賬，有學習管理及考核記錄；制定有應急預案，并組織開展了演練情況；事故發(fā)生后及時開展了應急救援及善后處置工作，同時向相關部門報告；監(jiān)管部門檢查的痕跡記錄和整改情況有臺賬，問題隱患做到了閉環(huán)管理。
（三）事故發(fā)生經過
2024年11月6日，駕駛員陳*忠駕駛云S18**7號普通中型客車，自上午9時37分許由云縣幸福鎮(zhèn)駛往縣城客運站，10時43分許到達云縣客運站。期間，車輛一直停放于云縣客運站內。16時37分開展了車輛安全例行檢查，結果合格。17時50分報班，18時31分許由云縣客運站駛往幸福鎮(zhèn)（核載11人，實載3人），19時46分許當車輛行駛到云縣幸福鎮(zhèn)金成水泥廠路段時（羊振線K7+900M），碰撞到一名通過馬路的行人，造成行人受傷，經120醫(yī)護人員現(xiàn)場搶救無效后死亡。
（四）事故現(xiàn)場情況
事故現(xiàn)場位于羊振線K7+900M路段（云縣幸福鎮(zhèn)金成水泥廠路段）處，道路呈南北走向，南至云縣幸福鎮(zhèn)振興橋方向，北至云縣幸福鎮(zhèn)羊頭巖方向，事故現(xiàn)場道路中心施劃單虛線，將道路劃分為東西兩個半幅，事故發(fā)生在西半幅路面。西半幅道路寬為4.5米，西半幅道路西側為寬1.70米的硬路肩，硬路肩以西為路外行道樹及路外空地。現(xiàn)場中心東半幅道路寬為4.5米，道路以東為寬1.7米的硬路肩，硬路肩以東為路外行道樹及金城水泥廠廠區(qū)。事故發(fā)生時路面性質為潮濕瀝青，事故發(fā)生在雨天晚上，道路無照明條件。
（五）人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡，無其他人員受傷。
死者：熊*華，男，漢族，1964年4月6日出生，家庭住址為云南省臨滄市臨翔區(qū)螞蟻堆鄉(xiāng)人，居民身份證號碼：533521********0353。
安葬費由云縣客運公司駕駛員陳*忠墊付（56454元）。12月4日，死者家屬與駕駛員陳*忠達成并簽署損害賠償協(xié)議共479085.6元（大寫：肆拾柒萬玖仟零捌拾伍元陸角，含安葬費），待事故責任認定后根據(jù)責任再行配合保險公司處理賠償事宜統(tǒng)一結算，家屬無異議。
二、事故應急處置及評估
（一）事故信息接報及響應情況
事故發(fā)生后，駕駛員立即向分公司和交警隊進行報告，集團公司、云縣分公司立即啟動應急救援預案，相關負責人立即趕赴現(xiàn)場，配合幸福鎮(zhèn)派出所（交警中隊）處理死者善后事宜，及時向縣交通運輸管理局、縣應急管理局、市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊云縣大隊報告事故信息。縣應急管理局接報后立即向縣人民政府報告。
接報后，縣委、縣人民政府高度重視，迅速做出事故救援指示安排，公安、醫(yī)療、交通運輸、幸福鎮(zhèn)等部門組成工作組趕赴現(xiàn)場，指導事故現(xiàn)場處置、調查及善后工作。
（二）事故現(xiàn)場應急處置情況
幸福交警中隊在接到警情第一時間，先行確認現(xiàn)場有無人受傷的情況，并第一時間聯(lián)系幸福鎮(zhèn)衛(wèi)生院到現(xiàn)場進行搶救，幸福交警中隊長帶領所內民輔警趕赴現(xiàn)場進行處置，并向幸福鎮(zhèn)人民政府報告；幸福鎮(zhèn)政府接報后迅速組織相關部門和人員前往事故現(xiàn)場進行協(xié)同配合處置。應急處置人員到達現(xiàn)場后拉起警戒區(qū)，做好現(xiàn)場交通秩序管控，核實傷者信息，開展現(xiàn)場勘察。事故現(xiàn)場無次生事故及輿情失控情況。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
受害者經幸福鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救無效于11月6日21時7分死亡，于11月7日凌晨2時許在云縣殯儀館火化，11月26日在臨滄市臨翔區(qū)螞蟻堆鄉(xiāng)曼毫村下葬。
（四）事故應急處置評估
此次事故應急處置中，事故單位響應快速，信息報送及時，各相關聯(lián)動部門工作配合默契、高效安全。
三、事故原因分析和事故性質
事故直接原因是：陳*忠駕駛機動車雨夜道路行駛過程中未注意觀察道路前方情況，是造成此事故發(fā)生的原因之一；熊*華在道路上遇車突然橫穿是造成此事故發(fā)生的又一原因。
（一）直接原因分析
一是事故發(fā)生路段車輛限速為60km/h，事故發(fā)生前車輛監(jiān)控速度為50—54km/h區(qū)間均速行駛，外部環(huán)境為天色已黑且下雨能見度不高，道路上的車輛均已開啟大燈進入夜間行車模式，對向行駛車輛較多，發(fā)生碰撞時車速為52km/h，車輛臨近行人到碰撞時間不足1秒，突發(fā)情況下駕駛員處置時間、空間不足。二是死者熊*華缺乏自我防范的安全意識，在車輛頻繁交匯、雨夜視線不清情況下，隨意穿行公路。
（二）事故相關檢驗和鑒定情況
1.云南乾盛司法鑒定中心車輛技術狀況鑒定意見書云南乾盛【2024】車輛鑒字第0329號意見書證實：
（1）該車發(fā)生事故時轉向系功能有效。
（2）該車發(fā)生事故時制動系功能有效。
（3）該車發(fā)生事故時照明信號裝置功能有效。
（4）該車發(fā)生事故時喇叭裝置有效。
（5）該車發(fā)生事故時刮水器功能有效。
（6）該車發(fā)生事故時行駛系功能有效。
（7）未檢見該車的機械故障。
2.云南乾盛司法鑒定中心法醫(yī)病理鑒定意見書云南乾盛【2024】病鑒字第105001號意見書證實：熊*華的死亡原因分析為道路交通事故中受外力作用致閉合性顱腦損傷、胸部損傷引發(fā)死亡。
3.云南乾盛司法鑒定中心法醫(yī)毒物鑒定意見書云南乾盛【2024】毒物鑒字第0487號意見書證實：死者熊*華，送檢的試管編號為Z0427741的血液樣品經定性分析未檢出乙醇成分。
4.2024年11月7日在臨滄市交通運輸集團公司云縣分公司處調取云S18**7號車行車記錄儀視頻客觀反映事故發(fā)生時及事故發(fā)生前熊*華的運動狀態(tài)的基本情況。
（三）其他可能因素排除
道路因素。事發(fā)路段為瀝青路面，較為平直，無坑塘急彎等道路設計、建設或維護上的缺陷情況。
（四）間接原因分析
駕駛員陳*忠違反云縣分公司安全動態(tài)監(jiān)控及信息管理《云縣分公司營運車輛動態(tài)監(jiān)控制度（試行）》中《車輛行駛速度規(guī)定》1.17.2.9的規(guī)定，在夜間、雨霧且頻繁會車情況下，未將車速降至30km/h以下，是造成事故的間接原因。
（五）事故性質
經調查認定，幸福“11·6”道路交通事故是一起中型普通
客車碰撞行人的一般道路交通安全事故。
四、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故單位
臨滄市交通運輸集團公司云縣分公司：1.企業(yè)安全生產工作組織領導機構健全；2.制定有相關安全生產規(guī)章、管理制度；3.簽訂了安全生產責任書；4.每月召開安全例會，每季度召開安全工作會議；5.安全生產人員持有培訓合格證書；6.駕駛員教育培訓有臺賬，有學習管理及考核記錄；7.制定有應急預案，并組織開展了演練情況；事故發(fā)生后及時開展了應急救援及善后處置工作，同時向相關部門報告；8.監(jiān)管部門檢查的痕跡記錄和整改情況有臺賬，問題隱患做到閉環(huán)管理；9.車輛按照規(guī)定要求開展二級維護、等級評定及安全例檢，保險齊全有效，車輛審驗在有效期內，車輛安全設施設備齊全有效，發(fā)班時嚴格按照規(guī)定進行。駕駛員相關資質合格，客車隊與駕駛員簽訂了2024年度安全生產責任書，安全科、客車隊按照相關規(guī)定組織開展了駕駛員安全教育學習，該駕駛員于2024年6月25日按照公司安全管理規(guī)定到云縣人民醫(yī)院進行了體檢，未發(fā)現(xiàn)影響安全駕駛的客運車輛疾病情況，事故車輛及駕駛員相關資質合格。
經調查組調查，未發(fā)現(xiàn)臨滄市交通運輸集團公司云縣分公司安全生產主體責任落實不到位導致此次事故發(fā)生的情形。
（二）有關部門
1.幸福鎮(zhèn)人民政府：（1）安全生產工作組織領導機構健全；（2）黨委每季度一次，政府班子每月一次召開會議研究安全生產工作。每季度召開一次全鎮(zhèn)安全生產工作會議。（3）簽訂了安全生產目標責任狀；（4）制定有《幸福鎮(zhèn)2024年度安全生產工作計劃》《云縣幸福鎮(zhèn)人民政府關于進一步加強“歲末年初”轄區(qū)道路交通安全工作實施方案》《幸福鎮(zhèn)“五一”假期和汛期安全防范工作方案》《云縣幸福鎮(zhèn)道路交通安全事故分析研判工作制度、道路交通管理工作報告制度、通報制度、事故到場處置制度、約談提醒制度、包保責任制、掛牌整治》8個制度和《幸福鎮(zhèn)防范化解道路交通安全風險隱患第三輪百日攻堅行動方案》《幸福鎮(zhèn)壓降農村道路交通事故六條措施任務分工方案》等方案、部署；（5）開展了安全風險排查整治工作，臺賬健全；（6）事故發(fā)生后及時開展應急處置并報送事故處置進度情況；（7）單位安全生產負責人，對職能職責、分管領域基本情況、工作開展情況清楚明了。
經調查組調查，未發(fā)現(xiàn)幸福鎮(zhèn)人民政府存在因職責履行不到位導致此次事故發(fā)生的情形。
2.幸福交警中隊：（1）事故處置嚴格按照《道路交通事故
處理程序規(guī)定》，按照處警“135快處機制”高標準進行處理，按照程序開展事故調查；事故現(xiàn)場無次生事故及輿情失控情況；（2）按照“9個萬、美麗交通安全行”等宣傳活動要求開展宣傳教育活動工作；（3）與重點企業(yè)、學校、單位、公路沿線住戶簽訂交通安全責任書；（4）日常管理一日三巡查；在重點時段對重點企業(yè)，走訪檢查安全提醒；開展排查道路交通隱患14處，并全部整改驗收；（5）安全管理臺賬清晰，閉環(huán)到位；（6）嚴格執(zhí)行幸福鎮(zhèn)道路交通安全事故分析研判等8個工作制度；（7）轄區(qū)交通事故同比去年下降17.4%；（8）單位安全生產負責人每周召開所務會，對職能職責、分管領域基本情況、工作開展情況清楚明了。
經調查組調查，未發(fā)現(xiàn)幸福交警中隊存在因職責履行不到位導致此次事故發(fā)生的情形。
3.縣交通運輸局：（1）安全生產工作組織領導機構健全；（2）簽訂了安全生產目標責任書；（3）召開了安全生產工作會議8次；（4）印發(fā)了《云縣交通運輸局關于印發(fā)2024年安全生產工作要點的通知》《云縣交通運輸安全生產治本攻堅三年行動方案（2024—2026年）的通知》等工作方案；（5）組織開展隱患排查治理及日常安全檢查，有工作臺賬，隱患整改治理閉環(huán)；（6）單位安全生產負責人，對職能職責、分管領域基本情況、工作開展情況清楚明了。
經調查組調查，未發(fā)現(xiàn)云縣交通運輸局存在因職責履行不到位導致此次事故發(fā)生的情形。
4.市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊云縣大隊：（1）安全生產工作組織領導機構健全；（2）簽訂了安全生產目標責任書；（3）召開了安全生產工作會議17次；（4）印發(fā)了《臨滄市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊云縣大隊關于成立安全生產治本攻堅三年行動工作領導小組的通知》《臨滄市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊云縣大隊關于安全生產治本攻堅三年行動工作專班工作職責、工作機制的通知》《臨滄市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊云縣大隊安全生產治本攻堅三年行動方案（2024—2026年）的通知》等工作方案；（5）制定了《臨滄市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊云縣大隊2024年涉企檢查計劃工作方案》，組織開展隱患排查治理及日常安全檢查，有工作臺賬，有約談企業(yè)會議記錄，隱患整改治理閉環(huán)；（6）單位安全生產負責人，對職能職責、分管領域基本情況、工作開展情況清楚明了。
經調查組調查，未發(fā)現(xiàn)市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊云縣大隊存在因職責履行不到位導致此次事故發(fā)生的情形。
五、對責任人的處理建議
由云縣分公司根據(jù)內部管理規(guī)定對駕駛員陳*忠進行處理，并將處理情況報行業(yè)主管部門。
六、事故主要教訓
（一）客運企業(yè)要進一步落實安全生產主體責任，客觀全面開展企業(yè)經營過程中存在的風險隱患辨識，加強對客運車輛的運營管理，確保行車安全。
（二）客運企業(yè)要強化駕駛員安全教育培訓，尤其是在夜間或惡劣天氣條件下，駕駛員的行車規(guī)范、行車速度等，切實增強安全意識。
（三）加強道路交通安全宣傳，增強道路交通參與者安全意識。
七、事故整改和防范措施
（一）加強客運駕駛從業(yè)人員在雨、霧、霜、凍天氣安全行車提醒提示，加強道路及周邊環(huán)境、行人的動態(tài)觀察，尤其在傍晚時分通過漆黑環(huán)境時，會車、超車時會存在視線視角盲區(qū)，可能會導致車輛、行人臨近時未能有效采取安全防范措施，嚴格遵守道路交通安全法律法規(guī)。
（二）加強駕駛員安全生產教育培訓，不斷提升駕駛員防御性駕駛技術、安全防范意識和服務意識，提高安全責任心及應急處置能力培訓確保行車安全。
（三）強化警示教育加強安全生產基礎管理，認真落實安全生產規(guī)章制度及安全生產會議精神和工作安排，認真開展安全生產隱患排查、將安全生產工作作為重中之重來抓。
（四）完善交通安全宣傳與培訓，加大對公眾與駕駛員的交通安全教育力度，提高道路交通安全參與者的安全意識。
滇公安網備：53092202000102號