《云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法》（以下簡稱“《實施辦法》”）于2020年4月30日發(fā)布施行，已實施滿2年。根據(jù)規(guī)范性文件規(guī)范化管理的有關(guān)規(guī)定，2022年4月11日，縣人民政府組織縣醫(yī)療保障局、縣衛(wèi)健局人員采取實地調(diào)研的方式到縣醫(yī)共體及部分單體醫(yī)院對《實施辦法》實施情況開展調(diào)研，現(xiàn)對《實施辦法》實施情況評估報告如下：
一、《實施辦法》制定實施符合程序
《實施辦法》制定依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（云政辦發(fā)〔2017〕98號）、《臨滄市醫(yī)療保障局 臨滄市財政局 臨滄市衛(wèi)生健康委員會 臨滄市人力資源和社會保障局 臨滄市市場監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)臨滄市開展縣域城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險打包付費支付方式改革實施方案（試行）》（臨醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕6號）等四份文件，由云縣醫(yī)療保障局牽頭，其他相關(guān)部門配合對歷年來醫(yī)保支付數(shù)據(jù)及醫(yī)療機構(gòu)運行情況進(jìn)行綜合分析的同時，經(jīng)縣人民政府先后多次組織醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、醫(yī)共體、單體醫(yī)院等相關(guān)部門開展談判協(xié)商，充分吸納相關(guān)單位的意見，后根據(jù)統(tǒng)一的意見報經(jīng)縣人民政府討論形成的比較成熟的實施辦法，由云縣人民政府于2020年4月30日制定印發(fā)實施。其制定主體、制定程序、實施內(nèi)容合法。
二、《實施辦法》執(zhí)行成本及效益分析
自《云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法》實施以來，一是醫(yī)保基金安全監(jiān)管得到強化。醫(yī)保管理機構(gòu)更加重視規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理，切實管好參保人員的“救命錢”。2020年，縣域醫(yī)保基金支出率為71.93%，較2019年上升1.36個百分點；2021年，縣域醫(yī)保基金支出率為74.45%，較2020年上升3.88個百分點；2022年，縣域醫(yī)保基金支出率為72.19%，較2021年下降2.26個百分點；醫(yī)保基金使用效能逐漸提升，醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。二是財政負(fù)擔(dān)得到減輕。有效控制醫(yī)療費用不合理增長，全縣醫(yī)保資金每年均有一定結(jié)余，2019年度實現(xiàn)結(jié)余基金240.24萬元，醫(yī)共體結(jié)余基金2120.62萬元；2020年度實現(xiàn)基金結(jié)余236.08萬元，醫(yī)共體結(jié)余基金1917.62萬元；2021年度實現(xiàn)基金結(jié)余905.17萬元，醫(yī)共體結(jié)余基金646.82萬元；2022年度預(yù)計實現(xiàn)基金結(jié)余1384.55萬元，醫(yī)共體結(jié)余基金1952.81萬元；縣財政不必再為醫(yī)保基金超支進(jìn)行買單。三是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)理念得到轉(zhuǎn)變。實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)理念的整體改變，讓公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)、讓醫(yī)生回歸到看病角色、讓藥品回歸到治病功能；醫(yī)務(wù)人員的思想認(rèn)識從“治已病”向“治未病”轉(zhuǎn)變，從“治病掙錢”向“防病省錢”轉(zhuǎn)變，杜絕了醫(yī)療機構(gòu)“小病大醫(yī)、無病亂醫(yī)”的醫(yī)療亂象，扭轉(zhuǎn)了群眾不合理的就醫(yī)理念，形成了“能門診就不住院，能吃藥就不打針”的良好就醫(yī)格局。四是群眾看病更加方便實惠。通過實行打包付費，進(jìn)一步促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓患者在家門口就看得了病、看得起病、看得好病。
三、《實施辦法》存在的問題
《實施辦法》實施以來，對深入推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革，進(jìn)一步助推醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，推動醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展起到了積極作用。但隨著基層群眾生活條件的不斷提高和對較好較高醫(yī)療水平的不斷需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村就診人員出現(xiàn)了跑大醫(yī)院大城市診療“熱潮”，這也導(dǎo)致基層醫(yī)保基金使用率低、流向不盡合理。究其原因為基層醫(yī)務(wù)人員診療水平弱、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源仍然不足，需要我們在總額打包付費的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高基層診療水平，促使醫(yī)保基金運行更為合理。
四、《實施辦法》的社會認(rèn)同度
（一）對于參保群眾來說：一是改革促使醫(yī)院通過嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定，加強內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量控制，推進(jìn)診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，降低醫(yī)療費用。既提升了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、改善了醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，又進(jìn)一步減輕了參保群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增強了廣大參保群眾的獲得感。二是支付方式改革同時改革了云縣縣域內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，所有醫(yī)保業(yè)務(wù)實行一站式辦理，辦理特殊慢性病待遇（縣醫(yī)院服務(wù)大廳一站式辦理）、辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批（縣醫(yī)院服務(wù)大廳一站式辦理）、辦理意外傷害審批（所住醫(yī)院的醫(yī)保科一站式辦理）、辦理現(xiàn)金結(jié)算后的住院費用和特慢病費用報銷（參保鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院醫(yī)保科一站式辦理），不再需要參保患者在村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、醫(yī)院和醫(yī)療保障局之間往返。有效減少了辦事環(huán)節(jié)、簡化了辦事流程、縮短了辦事時間、降低了辦事成本，參保患者得到了方便，極大提高了享受醫(yī)保服務(wù)的體驗感。
（二）對單體醫(yī)院來說：按上一年度實際發(fā)生的醫(yī)保基金應(yīng)支付額度加上全國人均住院費用增長比例給予額度的增長，使單體醫(yī)院逐年得到發(fā)展，且在新建臨床科室開展新技術(shù)和新業(yè)務(wù)后，當(dāng)年的打包付費額度不足以使用時，可向縣醫(yī)療保障局提出增加打包付費額度的書面申請，經(jīng)評估符合衛(wèi)生診療規(guī)范的，在下一自然年度增加該定點醫(yī)院合理的年度指標(biāo)額度。
（三）對醫(yī)共體來說：在確保醫(yī)療水平不降低、服務(wù)質(zhì)量有保障的前提下，通過強化內(nèi)部管控，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、村醫(yī)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、慢性病管理、加強分級診療制度引導(dǎo)參保群眾縣域內(nèi)有序就診來節(jié)約基金使用率，得到的結(jié)余由醫(yī)共體全額留用。極大提高了醫(yī)共體醫(yī)療費用控制的積極性和主動性，真正變被動控費為主動控費，促進(jìn)醫(yī)共體從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展的轉(zhuǎn)變。
（四）對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來說：通過醫(yī)保業(yè)務(wù)的下沉，減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員不足的部分壓力，轉(zhuǎn)變了醫(yī)保基金經(jīng)辦監(jiān)管模式、監(jiān)管方式和監(jiān)管觀念，更進(jìn)一步加強日常管理和巡查，開展廣泛宣傳和發(fā)動參保群眾參與，規(guī)范參保患者就醫(yī)和醫(yī)院診療行為，切實防范支付方式改革實施過程中可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個人負(fù)擔(dān)、虛報服務(wù)量等行為，嚴(yán)格履行基金監(jiān)管的職責(zé)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保群眾的合法權(quán)益，保障基金使用安全。
五、《實施辦法》的近期效益和長遠(yuǎn)影響
（一）近期效益：《實施辦法》執(zhí)行以來以強基層、保基本和讓廣大人民群眾享有公平可及的健康服務(wù)為出發(fā)點，立足全縣經(jīng)濟社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，以建立縣級醫(yī)療聯(lián)合體為核心的緊密型縣鄉(xiāng)村服務(wù)一體化管理為載體，建立和完善醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，充分發(fā)揮了醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，進(jìn)一步助推醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，促進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)共體和單體醫(yī)院建設(shè)，有效控制了醫(yī)療費用不合理增長，保障基金收支平衡，切實保障了廣大參保群眾的合法權(quán)益，做到醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。
（二）長遠(yuǎn)影響：通過《云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法》的實施，將不斷提高我縣醫(yī)保基金使用效率、控制醫(yī)療費用不合理上漲、增強醫(yī)療機構(gòu)成本意識，并在一定程度上發(fā)揮對醫(yī)療服務(wù)市場的調(diào)控作用，有力促進(jìn)和支持我縣醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
六、《實施辦法》評估意見
鑒于《實施辦法》實施后，云縣醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進(jìn)了縣域內(nèi)醫(yī)共體和單體醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，廣大參保群眾基本醫(yī)療權(quán)益得到了切實保障，《云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法》繼續(xù)實施。
（聯(lián)系人及電話：杜美玲）
云縣醫(yī)療保障局
2022年4月15日
（此件公開發(fā)布）
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