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云縣醫(yī)療保障局文件

云縣醫(yī)保發(fā)〔2020〕11號

云縣醫(yī)療保障局關(guān)于2019年度醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年檢考核情況的通知

縣、鄉(xiāng)各基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《臨滄市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施辦法》《云縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)< 2019年度云縣基本醫(yī)療保險協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年檢考核辦法>的通知》（云縣政辦字〔2019〕68號）和《云縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)< 云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費(fèi)支付方式改革實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》相關(guān)要求，2019年度全縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年檢考核工作已圓滿結(jié)束。現(xiàn)將年檢考核情況通知如下：

一、年檢考核等次評定情況

（一）涉及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費(fèi)支付方式改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年檢考核等次評定情況

1.考核等次為優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（8家）

云縣人民醫(yī)院(第一名)、云縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心（第二名）、茶房鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院（第三名）、云縣愛康醫(yī)院（第四名）、云縣曉街鄉(xiāng)衛(wèi)生院、云縣凱達(dá)醫(yī)院、云縣茂蘭中心衛(wèi)生院、云縣忙懷鄉(xiāng)衛(wèi)生院；

2.考核等次為良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（7家）

云縣中醫(yī)醫(yī)院、云縣仁愛醫(yī)院、云縣敬康醫(yī)院、云縣漫灣鎮(zhèn)衛(wèi)生院、云縣涌寶中心衛(wèi)生院、云縣幸福中心衛(wèi)生院、云縣栗樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院；

3.考核等次為合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（6家）

云縣大寨鎮(zhèn)衛(wèi)生院、云縣大朝山西鎮(zhèn)衛(wèi)生院、云縣茶房中心衛(wèi)生院橋街分院、云縣康興醫(yī)院、云縣后箐鄉(xiāng)衛(wèi)生院、云縣愛華鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

（二）未涉及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費(fèi)支付方式改革的3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年檢考核等次評定情況

云縣德一口腔醫(yī)院、云縣余元西口腔診所、云縣林春梅口腔診所3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核等次均評定為良好。

（三）醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店年檢考核等次評定情況

1.考核等次為優(yōu)秀的醫(yī)保定點(diǎn)藥店（40家）

云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣草皮街連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣草皮街連鎖二店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣草皮街連鎖三店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣草皮街連鎖四店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣茶房鄉(xiāng)連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣大寨鎮(zhèn)連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣東大街連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣東大街連鎖二店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣和云居連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣和云居連鎖二店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣環(huán)城北路連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣環(huán)城北路連鎖二店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣瀾山國際連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣忙懷鄉(xiāng)連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣茂蘭鎮(zhèn)連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣三江半島連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣新興街連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣幸福鎮(zhèn)連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣幸福鎮(zhèn)連鎖二店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣迎新路連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣涌寶鎮(zhèn)連鎖店、云南鴻翔一心堂藥業(yè)（集團(tuán)）股份有限公司云縣云州路連鎖店、云南健之佳連鎖健康藥房有限公司云縣東大街分店、云南健之佳連鎖健康藥房有限公司云縣三江半島分店、昌寧騰宏藥業(yè)有限公司云縣一分店、云南白藥大藥房云縣連鎖店、云縣愛華大眾藥房、云縣德濟(jì)堂藥業(yè)有限公司、云縣紅星大藥房、云縣后箐九鼎大藥房、云縣康樂大藥房、云縣仁仁藥店一分店、云南東昌一生堂幸福店、云縣幸福大藥房、云縣幸福藍(lán)藍(lán)大藥房、云縣醫(yī)藥有限責(zé)任公司二門市、云縣永惠誠信大藥房、云縣涌寶有有大藥房、云南健之佳連鎖健康藥房有限公司云縣藍(lán)水灣店、云南健之佳連鎖健康藥房有限公司云縣新興街店。

2.考核等次為合格的醫(yī)保定點(diǎn)藥店（2家）

云縣紫金誠信大藥房、云縣福生堂藥店云縣中醫(yī)坐堂醫(yī)診所。

根據(jù)《臨滄市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》約定和《臨滄市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年度基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年檢考核工作的通知》（臨醫(yī)保發(fā)〔2019〕114號）文件規(guī)定，決定對年檢考核結(jié)果達(dá)不到“優(yōu)秀”等次的云縣紫金誠信大藥房、云縣福生堂藥店云縣中醫(yī)坐堂醫(yī)診所關(guān)閉2020年度醫(yī)保特殊病慢性病結(jié)算系統(tǒng)，不得開展醫(yī)保特殊病慢性病業(yè)務(wù)。

二、考核中發(fā)現(xiàn)的問題

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保障工作仍不重視，機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保科（辦）人員和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保障現(xiàn)行政策不學(xué)習(xí)、不熟悉，對醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦不清楚、不重視，仍然存在醫(yī)療保障政策執(zhí)行不到位的情況。

2.個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)群眾滿意率低，在服務(wù)態(tài)度方面較為突出。如：部分醫(yī)院的部分科室醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差、部分醫(yī)院業(yè)務(wù)人員對醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程特別是“一站式”服務(wù)流程執(zhí)行不力，造成不良影響。

3.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)收住病人質(zhì)量不高，存在放寬入院標(biāo)準(zhǔn)、收住只需在門診治療的病人、存在小病大治的現(xiàn)象。

4.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平有待提高，存在臨床診斷與治療用藥不相符合、護(hù)理級別收費(fèi)與實(shí)際護(hù)理級別要求不符合、濫用抗生素、過度檢查、過度治療的現(xiàn)象。

5.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材信息對照不準(zhǔn)確，對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不到位。

6.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在醫(yī)療文書管理不規(guī)范的現(xiàn)象。如：病歷、處方不完整，隨意涂改醫(yī)療文書、門診處方及住院病歷內(nèi)容記錄不完整、缺少相應(yīng)報告單、相關(guān)記錄無責(zé)任醫(yī)師（護(hù)士）簽名等。

7.村醫(yī)基本醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力急需提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村醫(yī)的基本醫(yī)保業(yè)務(wù)管理有待加強(qiáng)。

（二）定點(diǎn)零售藥店

1.個別藥店對醫(yī)療保障工作仍不重視，對醫(yī)療保障政策學(xué)習(xí)不到位、落實(shí)不到位、執(zhí)行不到位，如：擺放和銷售醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍外的商品；醫(yī)保信息系統(tǒng)、藥店管理系統(tǒng)和實(shí)際“進(jìn)、銷、存”不一致。

2.人員培訓(xùn)流于形式，一些藥店未將人員培訓(xùn)落實(shí)到位，培訓(xùn)記錄為臨時應(yīng)付檢查。營業(yè)人員素質(zhì)參差不齊，營業(yè)人員及藥師醫(yī)保政策不熟悉、對參保人員咨詢的問題解釋不到位，造成參保人員對醫(yī)保政策的誤解，引起矛盾糾紛。

3.醫(yī)保政策宣傳不到位，多數(shù)藥店對醫(yī)保政策的宣傳不重視，醫(yī)保政策宣傳欄內(nèi)容未及時更新或放置于不易看到的位置，宣傳欄僅為擺設(shè)，宣傳成效不明顯。

三、相關(guān)要求

（一）主動認(rèn)領(lǐng)問題清單，切實(shí)抓好問題整改

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要正確認(rèn)識問題，“對號入座”，主動認(rèn)領(lǐng)此次年檢考核中發(fā)現(xiàn)的問題清單，要善于舉一反三，深入查找其他突出問題，切實(shí)把問題查深、摸透、找準(zhǔn)。同時，加大整改工作力度，指定專人負(fù)責(zé)，逐條逐項(xiàng)分解任務(wù)，逐人逐事明確要求，從制度上堵塞漏洞，確保各項(xiàng)問題整改措施落到實(shí)處、落地生根。

（二）加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提升醫(yī)保服務(wù)水平

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)基本醫(yī)療保險政策法規(guī)及協(xié)議管理規(guī)定，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，讓醫(yī)務(wù)人員及時了解、熟悉醫(yī)保政策及協(xié)議管理規(guī)定，開展好醫(yī)保政策咨詢，對參保人員做好解釋工作，避免因?qū)︶t(yī)保政策不了解而讓參保患者“吃虧”或造成醫(yī)保基金浪費(fèi)，切實(shí)提升醫(yī)保服務(wù)水平。

（三）進(jìn)一步強(qiáng)化協(xié)議管理，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行

縣醫(yī)療保險管理局要充分利用好協(xié)議管理制度的利劍，進(jìn)一步加大對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理力度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，正視問題，針對本次考核中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議、年度考核辦法，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，把現(xiàn)場考核內(nèi)容與日常檢查結(jié)合起來，加強(qiáng)現(xiàn)場檢查頻次和力度，堅(jiān)決查處違法違規(guī)違約等行為。進(jìn)一步規(guī)范全縣醫(yī)藥服務(wù)行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保全縣醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

（三）窗體頂端

窗體底端

云縣醫(yī)療保障局

2020年2月7日

抄報：臨滄市醫(yī)療保障局、云縣人民政府辦公室。

抄送：云縣財政局、云縣衛(wèi)生健康局、云縣市場監(jiān)督管理局。

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云縣醫(yī)療保障局辦公室 2020年2月7日印制

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