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《云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制打包付費(fèi)支付方式改革實(shí)施辦法（試行）》

政 策 解 讀

2019年3月11日《云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制打包付費(fèi)支付方式改革實(shí)施辦法（試行）》（云縣政府發(fā)〔2019〕15號(hào)，以下簡稱《辦法》）正式發(fā)布，于2019年1月1日實(shí)施。為了便于各級(jí)各部門以及社會(huì)公眾更好地了解和推動(dòng)《辦法》的貫徹落實(shí)，深入推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，進(jìn)一步助推醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，建立健全分級(jí)診療制度，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，切實(shí)保障廣大參保群眾的合法權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)就《云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制打包付費(fèi)支付方式改革實(shí)施辦法（試行）》出臺(tái)背景、主要政策依據(jù)、主要內(nèi)容以及實(shí)施保障措施等作如下解讀：

一、出臺(tái)背景

醫(yī)保支付方式是用醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N制度安排，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立開始，醫(yī)保支付方式的改革探索就持續(xù)不斷，既提高了醫(yī)保基金使用效率、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本意識(shí)，也在一定程度上發(fā)揮了對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場的調(diào)控作用，有力促進(jìn)和支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

但是，由于當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源總量結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、基層服務(wù)能力薄弱等問題比較突出，深層次體制機(jī)制矛盾尚需破解，醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒有充分發(fā)揮。隨著醫(yī)改不斷深化，建立分級(jí)診療體系、推進(jìn)公立醫(yī)院改革、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長等各項(xiàng)改革重點(diǎn)任務(wù)也對(duì)醫(yī)保支付方式改革提出新的要求。對(duì)此，黨中央、國務(wù)院高度重視，要求要立足醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮好支付方式改革的作用，讓醫(yī)保既保群眾健康，又促行醫(yī)規(guī)范，還引導(dǎo)有序就醫(yī)，切實(shí)起到控成本、降費(fèi)用、保質(zhì)量、提效率的作用。

二、主要政策依據(jù)

1.《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號(hào)）；

2.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）；

3.《云南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（云政辦發(fā)〔2017〕98號(hào)）；

4.《臨滄市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制打包付費(fèi)支付方式改革實(shí)施方案（試行）》（臨人社聯(lián)發(fā)〔2018〕106號(hào)）。

三、主要內(nèi)容

（一）基本原則。《實(shí)施辦法》總的原則是“基金安全、總額打包、結(jié)余留用（留轉(zhuǎn)）、超支共擔(dān)”，同時(shí)，堅(jiān)持保障基本、統(tǒng)籌兼顧；堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、結(jié)余留用（留轉(zhuǎn)）；堅(jiān)持管理和激勵(lì)并重；堅(jiān)持公平、公正、公開、透明；堅(jiān)持以人為本；堅(jiān)持保障基金安全與制度創(chuàng)新并重。

（二）縣域內(nèi)醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體

1.醫(yī)共體:縣域內(nèi)醫(yī)共體包括云縣人民醫(yī)院、云縣中醫(yī)醫(yī)院、十二鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、茶房中心衛(wèi)生院橋街分院和自然年度內(nèi)新納入的醫(yī)共體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行相應(yīng)增減。

2.醫(yī)聯(lián)體：縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體指與縣人民醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體的非醫(yī)共體醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制打包付費(fèi)支付方式改革的醫(yī)聯(lián)體成員單位包括云縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、云縣凱達(dá)醫(yī)院、云縣敬康醫(yī)院、云縣愛康醫(yī)院、云縣仁愛醫(yī)院、云縣康興醫(yī)院和自然年度內(nèi)新納入的非醫(yī)共體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行相應(yīng)增減。

（三）基金分配使用方式

1.云縣縣域內(nèi)參保人員參保年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，均由云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金承擔(dān)。

2.大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和政府兜底按相關(guān)政策和申報(bào)程序申報(bào)理賠，不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度指標(biāo)。

3.醫(yī)聯(lián)體成員單位為上一年度（測(cè)算2019年指標(biāo)為2018年度）云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在日常管理、年度考核和年終決算后云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金全年實(shí)際撥付的金額再加上國家衛(wèi)生行政部門公布的上上年度全國人均住院費(fèi)用增長比例（測(cè)算2019年指標(biāo)為《2017年度我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》公布的全國人均住院費(fèi)用增長比例）。

4.以市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)云縣當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可使用指標(biāo)為基礎(chǔ)，預(yù)留1%用于激勵(lì)機(jī)制獎(jiǎng)勵(lì)指標(biāo)，再扣除醫(yī)聯(lián)體成員單位當(dāng)年的年度指標(biāo)之和，作為醫(yī)共體年度指標(biāo)。

5.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制打包付費(fèi)支付實(shí)行“按月預(yù)結(jié)、指標(biāo)考核、綜合決算”的結(jié)（決）算辦法。

6.醫(yī)共體的基金撥付實(shí)行預(yù)撥制，每年前三季度按包干標(biāo)準(zhǔn)的90%在季度初預(yù)撥給醫(yī)共體牽頭定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣人民醫(yī)院），第四季度按月結(jié)算和撥付；醫(yī)聯(lián)體成員單位的基金撥付實(shí)行后付制，申報(bào)的費(fèi)用按規(guī)定審核、結(jié)算、決算后及時(shí)撥付。

7.醫(yī)共體年度決算后，年度指標(biāo)使用有結(jié)余的由醫(yī)共體等額留用；年度指標(biāo)使用超支的，由醫(yī)共體自行承擔(dān)；醫(yī)聯(lián)體成員單位年度決算后，年度指標(biāo)使用有結(jié)余的按比例留轉(zhuǎn)，按50%比例留轉(zhuǎn)下一年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，剩余50%部分加入全縣調(diào)劑指標(biāo)；年度指標(biāo)使用超支的，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

（四）激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)保年度考核首次建立醫(yī)療保障局牽頭，財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督等多部門聯(lián)合，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加考核機(jī)制，同時(shí)，首次將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量納入考核內(nèi)容，由專家組對(duì)全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。考核與服務(wù)質(zhì)量保證金撥付，激勵(lì)機(jī)制獎(jiǎng)勵(lì)指標(biāo)撥付和下一年度簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議掛鉤。

（五）日間手術(shù)按住院待遇結(jié)算報(bào)銷。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將具有一定適應(yīng)癥的患者納入日間手術(shù)管理，參保患者日間手術(shù)（24小時(shí)內(nèi)）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按住院待遇報(bào)銷，進(jìn)一步降低參保群眾的負(fù)擔(dān)。

（六）對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放特殊慢性病治療。特殊病慢性病門診對(duì)縣域內(nèi)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）開通，門診特殊檢查對(duì)縣域內(nèi)所有二級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通，參保人員自由選擇就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（七）所有涉及參保人員的醫(yī)保服務(wù)實(shí)行“一站式”服務(wù)。改革后的所有醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)行一站式服務(wù)辦理（辦理特殊慢性病待遇、辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批、辦理意外傷害審批、辦理現(xiàn)金結(jié)算后的住院費(fèi)用和特慢病費(fèi)用報(bào)銷、醫(yī)保權(quán)益查詢、政策咨詢和投訴），更加方便群眾。

（八）縣域內(nèi)醫(yī)療資源將更大范圍的良性互動(dòng)，90%的病人在縣內(nèi)就診，等級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)、病人互轉(zhuǎn)。探索以醫(yī)聯(lián)體牽頭單位云縣人民醫(yī)院初步建成的區(qū)域內(nèi)“影像、心電和檢驗(yàn)”中心為載體，通過醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體成員單位之間進(jìn)行談判協(xié)商，建立利益分配機(jī)制，推行縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)機(jī)制。鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體成員單位開展康復(fù)治療和優(yōu)勢(shì)特色治療服務(wù)，作為云縣人民醫(yī)院的補(bǔ)充，縣級(jí)公立醫(yī)院將相應(yīng)病人分流到開展相應(yīng)業(yè)務(wù)的醫(yī)聯(lián)體成員單位，增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體成員單位看病就醫(yī)吸引力，醫(yī)聯(lián)體成員單位將無力治療的危急重癥患者轉(zhuǎn)至云縣人民醫(yī)院治療，全面促進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)療資源合理分配使用。鼓勵(lì)縣域內(nèi)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病情穩(wěn)定期病人下轉(zhuǎn)到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療，并指導(dǎo)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展康復(fù)治療服務(wù)，增強(qiáng)基層看病就醫(yī)吸引力，引導(dǎo)參保患者有序就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。年度內(nèi)縣域外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率控制在10%內(nèi)，縣域內(nèi)住院率控制在12%以內(nèi)，確保90%以上參保人員在縣域內(nèi)就診。

（九）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金經(jīng)辦監(jiān)管模式的轉(zhuǎn)變。實(shí)行“放管服”改革，根據(jù)“權(quán)、責(zé)、利”相一致的原則將醫(yī)保業(yè)務(wù)的下沉后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行了醫(yī)保基金經(jīng)辦監(jiān)管模式的轉(zhuǎn)變，并開始更加嚴(yán)格履行基金監(jiān)管的職責(zé)，通過加強(qiáng)日常管理和巡查，廣泛宣傳和發(fā)動(dòng)參保群眾參與，規(guī)范參保患者就醫(yī)和醫(yī)院診療行為，切實(shí)防范支付方式改革實(shí)施過程中可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個(gè)人負(fù)擔(dān)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保群眾的合法權(quán)益，保障基金使用安全。

四、落實(shí)《云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制打包付費(fèi)支付方式改革實(shí)施辦法（試行）》的組織保障

云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制打包付費(fèi)支付方式改革由云縣人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，成立云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制打包付費(fèi)支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施工作，縣人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的工作。并根據(jù)實(shí)施辦法研究制定了云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制打包付費(fèi)支付方式改革實(shí)施細(xì)則和考核辦法，通過《辦法》的實(shí)施，推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，切實(shí)保障廣大參保群眾基本醫(yī)療權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。