——記云縣醫(yī)療保障局醫(yī)保基金靶向監(jiān)管的數(shù)智化突圍
在醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域，傳統(tǒng)的“人海戰(zhàn)術(shù)”已難以應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜的違規(guī)行為。隨著DRG支付改革深化與大數(shù)據(jù)技術(shù)發(fā)展，云縣醫(yī)保局以智能監(jiān)管為“手術(shù)刀”，將醫(yī)保基金違規(guī)稽核方式逐漸由傳統(tǒng)的“人找問(wèn)題”向“數(shù)據(jù)讓問(wèn)題主動(dòng)現(xiàn)身”轉(zhuǎn)變，靶向監(jiān)管新模式，為醫(yī)保基金筑起“數(shù)字防線”。
——建立預(yù)警機(jī)制。制定《云縣醫(yī)療保障基金違法違規(guī)使用問(wèn)題線索分析研判制度》，及時(shí)分析研判智能監(jiān)管疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，按月對(duì)基金使用增長(zhǎng)幅度異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展數(shù)據(jù)分析，并及時(shí)開展現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。
——夯實(shí)源頭治理。推進(jìn)藥品追溯碼全流程應(yīng)用，規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理，推廣“人臉識(shí)別”技術(shù)和憑電子醫(yī)保碼結(jié)算，從源頭上精準(zhǔn)防范打擊虛假銷售、串換藥品、倒賣藥品、銷售假藥劣藥等騙取醫(yī)保基金行為，確保基金使用的高效與安全。
——推進(jìn)事前提醒。運(yùn)用智能監(jiān)管系統(tǒng)，利用信息技術(shù)手段，在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生之前，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)或醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)中彈出提醒窗口，對(duì)可能存在的醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和提示，提醒相關(guān)人員注意違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，有效防范化解基金使用違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。
——強(qiáng)化智能監(jiān)管。2023年以來(lái)，通過(guò)智能審核發(fā)現(xiàn)拒付超醫(yī)保支付范圍違規(guī)基金67.34萬(wàn)元；開展定點(diǎn)零售藥店高額費(fèi)用和醫(yī)務(wù)人員為自己開藥疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查1357條，追回基金1.07萬(wàn)元；根據(jù)參保人同一日出入院和限支付療程疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查，追回違規(guī)基金3.8萬(wàn)元；通過(guò)推送醫(yī)保系統(tǒng)與民政、公安數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)，自動(dòng)核驗(yàn)參保人死亡后繼續(xù)報(bào)銷等異常數(shù)據(jù)，追回違規(guī)醫(yī)保基金3.16萬(wàn)元。
通過(guò)數(shù)據(jù)穿透、精準(zhǔn)鎖定，顯著提升了醫(yī)保基金監(jiān)管的效率和精準(zhǔn)度，將“事后追責(zé)”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防+事中控制”，更好地保障基金安全。
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