目錄
一、基本情況…………………………………………………2
(一)起火場所情況…………………………………………2
(二)產(chǎn)權(quán)許可情況…………………………………………2
(三)起火房屋情況…………………………………………2
(四)人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況……………………………3
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況…………………………3
(一)事故發(fā)生經(jīng)過…………………………………………3
(二)滅火救援及處置情況…………………………………4
三、事故原因…………………………………………………4
(一)直接原因………………………………………………4
(二)蔓延擴(kuò)大原因…………………………………………4
(三)造成人員傷亡原因……………………………………5
四、火災(zāi)事故暴露的主要問題………………………………5
(一)起火單位和起火戶……………………………………5
1.起火單位:云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司…………………5
2.起火戶:羅某堯戶…………………………………………5
(二)云縣消防救援局………………………………………5
(三)愛華鎮(zhèn)人民政府………………………………………5
(四)田心社區(qū)居民委員會(huì)…………………………………6
(五)云南電網(wǎng)有限責(zé)任公司臨滄云縣供電局……………6
五、事故性質(zhì)…………………………………………………6
六、相關(guān)責(zé)任單位部門及責(zé)任人員處理建議………………6
七、事故防范和整改措施建議………………………………7
(一)樹牢安全發(fā)展理念,層層壓實(shí)責(zé)任…………………7
(二)深化隱患排查整治,敢于較真碰硬…………………7
(三)豐富消防宣傳載體,以案警示警醒…………………8
(四)夯實(shí)消防基層基礎(chǔ),強(qiáng)化末端防控…………………8
云縣愛華鎮(zhèn)“12·06”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
2024年12月6日,云縣愛華鎮(zhèn)干壩山云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司宿舍區(qū)18幢東側(cè)房屋發(fā)生火災(zāi),火災(zāi)造成1人死亡(羅某華,男,彝族,戶籍地址:云南省臨滄市云縣曉街鄉(xiāng)老普村委會(huì)巖子腳組,身份證號:533523********2219),直接財(cái)產(chǎn)損失9366.00元(大寫:玖仟叁佰陸拾陸元整)。
事故發(fā)生后,云縣消防救援大隊(duì)立即出動(dòng)4車20人趕赴現(xiàn)場撲救。云縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,縣委書記組織召開會(huì)議對相關(guān)處置工作進(jìn)行安排部署。縣委副書記、縣人民政府縣長趕赴事故現(xiàn)場,指導(dǎo)事故處置和善后工作。
根據(jù)《中華人民共和國消防法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《云南省火災(zāi)事故調(diào)查處理規(guī)定》《臨滄市火災(zāi)事故調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,云縣人民政府于2024年12月6日成立由常務(wù)副縣長任組長,縣人民政府辦公室副主任、縣應(yīng)急管理局局長、縣消防救援大隊(duì)大隊(duì)長等為副組長,其他相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志為成員的云縣愛華鎮(zhèn)“12·06”火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)。
事故調(diào)查組按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則,通過現(xiàn)場勘查、視頻分析、檢驗(yàn)鑒定、資料調(diào)閱、調(diào)查詢問和綜合分析等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和加強(qiáng)事故防范工作的措施建議。
一、基本情況
(一)起火場所情況
該起火災(zāi)現(xiàn)場位于云縣愛華鎮(zhèn)干壩山云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司宿舍區(qū),起火建筑為18幢,建筑面積63.82㎡,單層混合結(jié)構(gòu)房屋,房屋坐南朝北,火災(zāi)現(xiàn)場由陽臺(tái)、衛(wèi)生間、休息室構(gòu)成,房屋南北長7.3米,東西寬3.53米,火災(zāi)現(xiàn)場東面為公司內(nèi)部路,南面檔案室,西面為樹林,北面是空房。
(二)產(chǎn)權(quán)許可情況
起火房屋由云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司于2007年在云縣愛華鎮(zhèn)干壩山建設(shè)完成。云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司于2007年9月14日取得房屋所有權(quán)證(證號:云房權(quán)證愛華字第62**--3號,所有權(quán)人:云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司;幢號:18;登記面積:63.82㎡)。
(三)起火房屋情況
起火建筑為單層混合結(jié)構(gòu),建筑面積63.82㎡,設(shè)計(jì)有2個(gè)獨(dú)立套間,起火房屋從北到南依次為陽臺(tái)、衛(wèi)生間、休息室,房屋北側(cè)為房屋陽臺(tái)和房屋進(jìn)出口,南側(cè)為鋁合金制窗戶,西側(cè)為實(shí)體墻、東側(cè)為實(shí)體墻和衛(wèi)生間的通風(fēng)窗。該房屋為一層,層高3.2米,內(nèi)部為“臼”形布置,房屋北側(cè)為陽臺(tái)和進(jìn)出口,中部是過道和衛(wèi)生間,南側(cè)為休息室,房屋面積為25.77平方米,房屋內(nèi)部面積21.53平方米。
(四)人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
該起火災(zāi)造成羅某堯戶1人死亡和部分物品燒損、云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司宿舍區(qū)18幢東側(cè)房屋過火受損。經(jīng)云南云通資產(chǎn)評估有限責(zé)任公司進(jìn)行火災(zāi)損失統(tǒng)計(jì)評估,火災(zāi)共造成直接財(cái)產(chǎn)損失9,366元(大寫:玖仟叁佰陸拾陸元整),直接經(jīng)濟(jì)損失71,866元(大寫:柒萬壹仟捌佰陸拾陸元整)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
1.據(jù)當(dāng)事人羅某堯反映,其母親陳某蘭約2024年12月6日08時(shí)30分起床;據(jù)火災(zāi)第一發(fā)現(xiàn)人陳某蘭反映,起床后在羅某華租住房屋外打掃衛(wèi)生,大約10分鐘后看見有煙從羅某華租住房間冒出,到房間外查看時(shí),燃燒很猛烈,人已經(jīng)無法進(jìn)入。
2.據(jù)報(bào)警人何某龍反映和指揮中心接處警系統(tǒng)接警記錄驗(yàn)證,其報(bào)警時(shí)間為2024年12月6日9時(shí)04分,其報(bào)警時(shí)現(xiàn)場火勢很大,著火房間人已無法進(jìn)入。
3.現(xiàn)場勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn),起火部位位于羅某堯租住房間沙發(fā)北側(cè),起火部位周邊擺放沙發(fā)、藥柜、飲水機(jī)等易燃物品,火災(zāi)發(fā)生后,家具燃燒速度快,火勢迅速向四周及二樓蔓延擴(kuò)大。
4.根據(jù)報(bào)警人和火災(zāi)第一發(fā)現(xiàn)人陳述、現(xiàn)場勘驗(yàn),結(jié)合現(xiàn)場物品燃燒性能,綜合判定起火時(shí)間為2024年12月06日08時(shí)40分左右。
(二)滅火救援及處置情況
2024年12月6日09時(shí)04分,云縣消防救援大隊(duì)接到報(bào)警稱:“云縣愛華鎮(zhèn)干壩山云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司宿舍區(qū)發(fā)生火災(zāi),有一人被困”。大隊(duì)立刻出動(dòng)4車20人赴現(xiàn)場處置。09時(shí)12分,云縣大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場,到場時(shí)火勢處于猛烈燃燒階段,指揮員下令出單干線2支水槍,一支負(fù)責(zé)內(nèi)攻搜救被困人員,另一支負(fù)責(zé)給屋頂降溫。09時(shí)20分,內(nèi)攻人員發(fā)現(xiàn)1名被困人員后救出并移交120醫(yī)護(hù)人員處置,經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)已無生命體征,09時(shí)48分明火被撲滅,10時(shí)20分處置結(jié)束。
本次事故應(yīng)急救援未發(fā)生次生衍生災(zāi)害,各項(xiàng)善后處理工作平穩(wěn)有序。
三、事故原因
(一)直接原因。經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、物證鑒定、走訪調(diào)查和詢問相關(guān)當(dāng)事人,認(rèn)定起火點(diǎn)位于休息室距北墻1.5米,距東墻0.6米處,起火原因?yàn)殡姎饩€路短路故障引燃周圍沙發(fā)蓋布、塑料隔板等可燃物,引發(fā)火災(zāi)。
(二)蔓延擴(kuò)大原因。1、電氣線路敷設(shè)、使用不規(guī)范。起火場所電器設(shè)備使用地點(diǎn)不固定,為滿足日常用電需求,私自串接多個(gè)插線板,插板被反復(fù)拖拽移動(dòng)用于臨時(shí)供電,導(dǎo)致線路不能可靠供電,火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)增大。2、房屋內(nèi)有大量易燃可燃物品。如:床鋪、沙發(fā)、窗簾、衣物、木柜桌等。3、沒有配置必要的滅火和疏散逃生設(shè)施設(shè)備。起火房間內(nèi)外未配備滅火器、防煙面罩等設(shè)施設(shè)備,火災(zāi)發(fā)生后,只能靠桶、盆取水滅火,不能快速撲滅初期火災(zāi),導(dǎo)致火災(zāi)蔓延擴(kuò)大,造成人員死亡和財(cái)產(chǎn)損失。
(三)造成人員傷亡原因。發(fā)現(xiàn)火情后,被困人員對火災(zāi)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,第一時(shí)間未進(jìn)行及時(shí)有效的處置,導(dǎo)致火勢蔓延擴(kuò)大,逃生自救能力不足,從而導(dǎo)致人員死亡。
四、火災(zāi)事故暴露的主要問題
(一)起火單位和起火戶
1.起火單位:云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司。未按照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)配置消防設(shè)施、器材,設(shè)置消防安全標(biāo)志,并定期組織檢驗(yàn)、維修,確保完好有效;消防安全制度和滅火應(yīng)急疏散預(yù)案不健全,消防安全管理不到位。未嚴(yán)格落實(shí)防火檢查、巡查,消除火災(zāi)隱患,消防安全宣傳教育落實(shí)不到位,未組織住戶全員參與滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案演練。
2.起火戶:羅某堯戶。消防安全意識(shí)淡薄,未嚴(yán)格遵守單位宿舍區(qū)消防安全管理規(guī)定,未嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)護(hù)人職責(zé)。
(二)云縣消防救援局。作為消防安全行業(yè)綜合監(jiān)管部門,沒有將云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司納入“雙隨機(jī)”檢查名錄庫,部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制未扎實(shí)組織開展,對該企業(yè)的消防安全工作存在監(jiān)管盲區(qū)。
(三)愛華鎮(zhèn)人民政府。指導(dǎo)社區(qū)居民委員會(huì)開展群眾性消防工作不扎實(shí),組織消防安全常識(shí)宣傳、演練不到位,開展消防安全隱患排查不深入,指導(dǎo)督促轄區(qū)企業(yè)、村居民委員會(huì)落實(shí)消防安全隱患排查存在盲區(qū)和死角,督促消除火災(zāi)隱患不徹底。
(四)田心社區(qū)居民委員會(huì)。落實(shí)群防群治工作機(jī)制不扎實(shí),轄區(qū)內(nèi)消防安全宣傳教育提醒工作力度不全面,針對云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司存在的未按要求配備消防安全設(shè)施設(shè)備等問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且未將有關(guān)情況上報(bào)愛華鎮(zhèn)人民政府和有關(guān)部門。
(五)云南電網(wǎng)有限責(zé)任公司臨滄云縣供電局。企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)健全,制定了相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章、管理制度,簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書。與用戶簽訂《供用電合同》,明確供電設(shè)施的運(yùn)行維護(hù)管理范圍按照產(chǎn)權(quán)歸屬確定,對自身維護(hù)管理范圍定期排查維護(hù)。
五、事故性質(zhì)
根據(jù)《中華人民共和國消防法》和《云南省火災(zāi)事故調(diào)查處理規(guī)定》規(guī)定,經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、痕跡物證鑒定、技術(shù)分析、調(diào)查取證、損失評估及對事故原因進(jìn)行綜合分析,認(rèn)定云縣愛華鎮(zhèn)干壩山云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司宿舍區(qū)“12·06”火災(zāi)是一起因住戶消防安全意識(shí)淡薄、落實(shí)監(jiān)護(hù)職責(zé)不到位,企業(yè)消防安全主體責(zé)任落實(shí)不到位,管理單位消防安全管理不到位引發(fā)的一般火災(zāi)事故。
六、相關(guān)責(zé)任單位部門及責(zé)任人員處理建議
(一)云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司長期處于停產(chǎn)狀態(tài),建議由云縣消防救援局進(jìn)行約談并督促其整改火災(zāi)隱患。
(二)火災(zāi)主要當(dāng)事人羅某華在火災(zāi)中死亡,不再追究相關(guān)責(zé)任,建議由云南龍潤茶業(yè)集團(tuán)有限公司對租住人員進(jìn)行教育培訓(xùn)。
(三)建議由云縣消防安全委員會(huì)對云縣消防救援局、愛華鎮(zhèn)人民政府進(jìn)行約談。
(四)建議由愛華鎮(zhèn)人民政府對田心社區(qū)居民委員會(huì)進(jìn)行約談。
七、事故防范和整改措施建議
(一)樹牢安全發(fā)展理念,層層壓實(shí)責(zé)任。要始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”,正確處理發(fā)展與安全的關(guān)系,將消防安全要求貫穿到各項(xiàng)工作全過程。堅(jiān)持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的原則,壓實(shí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、屬地責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任以及單位主體責(zé)任,夯實(shí)夯牢安全發(fā)展根基。要強(qiáng)化行業(yè)部門監(jiān)管責(zé)任,全面落實(shí)“三管三必須”要求,在各自職責(zé)范圍內(nèi)依法依規(guī)做好本行業(yè)、本系統(tǒng)的消防安全工作,合力防范化解消防安全風(fēng)險(xiǎn)隱患,從制度層面、體系層面提升消防安全治理能力。全縣要堅(jiān)守安全底線,系統(tǒng)性推行消防安全隱患治理,標(biāo)本兼治、重在治本,徹底消除區(qū)域性、行業(yè)性火災(zāi)隱患,實(shí)現(xiàn)消防安全長治久安。
(二)深化隱患排查整治,敢于較真碰硬。要深刻吸取此次事故慘痛教訓(xùn),推動(dòng)消防安全治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)走深走實(shí),緊盯“查不出來”5種表現(xiàn)和“改不到位”3種表現(xiàn),對標(biāo)對表深入整治相關(guān)問題,切實(shí)提升消防安全監(jiān)管水平。要深入分析各行業(yè)、各領(lǐng)域消防安全風(fēng)險(xiǎn),全面開展隱患排查,消除監(jiān)管盲區(qū)死角。特別是針對出租房、沿街店面、村(居)民自建房、多業(yè)態(tài)混合生產(chǎn)經(jīng)營場所等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域,要緊盯用火用電、堵塞通道、鎖閉出口、電動(dòng)自行車違規(guī)停放充電、違規(guī)留宿住人、群租群住等突出問題,采取果斷整治措施,及時(shí)督促整改,切實(shí)加大監(jiān)管執(zhí)法力度,敢于動(dòng)真碰硬。
(三)豐富消防宣傳載體,以案警示警醒。要通過召開火災(zāi)警示教育會(huì)等形式,以案說法、以案明責(zé),切實(shí)加強(qiáng)對干部、職工的教育、對群眾的引導(dǎo)。要堅(jiān)持黨建引領(lǐng)基層消防安全治理,以高起點(diǎn)謀劃、高站位推進(jìn)消防安全宣傳“五進(jìn)”活動(dòng),深入農(nóng)村、城鄉(xiāng)結(jié)合部、居住出租房聚集區(qū)、沿街店鋪等火災(zāi)防控薄弱區(qū)域,特別是對“老弱病殘幼”等特殊群體開展“敲門宣傳”,推動(dòng)村居、街道社區(qū)、物業(yè)服務(wù)企業(yè)、網(wǎng)格員等加強(qiáng)消防安全宣傳教育,提高全民火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和逃生自救能力。要加強(qiáng)消防體驗(yàn)場館建設(shè),組織群眾參加“體驗(yàn)式”培訓(xùn)演練,提高全民火災(zāi)防范意識(shí)和自防自救能力,提升消防安全整體素質(zhì)。
(四)夯實(shí)消防基層基礎(chǔ),強(qiáng)化末端防控。要全面推進(jìn)基層消防管理組織建設(shè),加快落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)“一隊(duì)一站”建設(shè),推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)成立實(shí)體化消防工作站,加強(qiáng)專職消防工作人員配備,完善各級消安委運(yùn)行機(jī)制,實(shí)現(xiàn)消防工作觸角向基層延伸,著力解決責(zé)任落實(shí)“最后一公里”問題。要深入評估城鄉(xiāng)消防安全風(fēng)險(xiǎn),優(yōu)化消防救援站點(diǎn)布局,加快構(gòu)建五分鐘消防救援圈。要加強(qiáng)多種形式消防隊(duì)伍和配套設(shè)施、車輛裝備建設(shè),完善培訓(xùn)執(zhí)勤、經(jīng)費(fèi)保障、考核獎(jiǎng)懲等機(jī)制,開展聯(lián)勤聯(lián)訓(xùn),實(shí)現(xiàn)“滅早滅小滅初期”,最大限度減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
云縣愛華鎮(zhèn)“12·06”火災(zāi)事故調(diào)查組
云縣消防救援局(代章)
2025年3月18日