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云縣愛華鎮(zhèn)“8·30”火災事故調(diào)查報告

2024年8月30日12時50分許，云縣佳庭紙杯廠倉庫發(fā)生火災，過火面積2806平方米，直接財產(chǎn)損失273.41萬元，無人員傷亡。

事故發(fā)生后，云縣消防救援大隊立即出動7車40人趕赴現(xiàn)場撲救。臨滄市應急管理局局長張發(fā)云，臨滄市消防救援支隊政委章黎，云縣委書記周良，云縣人民政府縣長段學能、常務副縣長張?zhí)烀鞯阮I導先后到場指導處置工作。臨滄市消防救援支隊全勤指揮部先后調(diào)派鳳慶大隊、臨翔大隊、忙令特勤站11車51人趕赴增援。縣公安、交警、電力、應急、醫(yī)療、住建等部門先后到場協(xié)同撲救。

根據(jù)《中華人民共和國消防法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《云南省火災事故調(diào)查處理規(guī)定》《臨滄市火災事故調(diào)查處理規(guī)定》等有關法律法規(guī)規(guī)定，云縣人民政府于2024年9月3日成立由張?zhí)烀鞒崭笨h長任組長，縣人民政府辦公室副主任吳萬元、縣應急管理局局長何強、縣消防救援大隊長王何海等人為副組長，其他相關部門負責同志為成員的云縣愛華鎮(zhèn)“8·30”火災事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。

事故調(diào)查組按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”（“三管三必須”）的要求，堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘查、視頻分析、檢驗鑒定、資料調(diào)閱、調(diào)查詢問和綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議和加強事故防范工作的措施建議。

一、基本情況

（一）起火場所情況

起火場所位于臨滄市云縣愛華鎮(zhèn)勐勐村委會勐勐村民小組云縣順達檢測站旁，土地面積5615.99平方米，房屋建筑面積3508.73平方米，建筑高7.5米，該場所為趙某利自建單層鋼結(jié)構(gòu)廠房，起火建筑為云縣佳庭紙杯廠倉庫。

（二）起火建筑情況

起火建筑為單層鋼結(jié)構(gòu)廠房（見圖1-1、1-2、1-3），趙某利于2021年6月11日將1號庫房（1150平方米左右）出租給云縣聯(lián)威糧油商貿(mào)有限公司使用，租賃期限為5年。云縣聯(lián)威糧油商貿(mào)有限公司于2022年9月15日又將1號庫房（527.23平方米左右）轉(zhuǎn)租給云縣凱盛汽車服務有限公司作為修理廠使用，租賃期限為3年9個月。趙某利于2023年9月1日將2號、3號、4號庫房（約2628平方米）出租給云縣佳庭紙杯廠（個人獨資企業(yè)，投資人：曾某，統(tǒng)一社會信用代碼：91530922XX6K893AXX，登記經(jīng)營范圍：一般項目：紙制品制造；紙制品銷售；塑料制品制造；塑料制品銷售；日用百貨銷售；農(nóng)產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售、加工、運輸、貯藏及其他相關服務；食用農(nóng)產(chǎn)品初加工。）生產(chǎn)經(jīng)營，租賃期限為10年。云縣佳庭紙杯廠全部區(qū)域均過火燒損，該廠西側(cè)毗鄰云縣凱盛汽車服務有限公司，云縣凱盛汽車服務有限公司靠北側(cè)南北長16米，東西寬16米的庫房過火燒損。云縣凱盛汽車服務有限公司靠南側(cè)南北長21米，東西寬16米的修理車間和位于該建筑西南側(cè)南北長37米，東西寬16米的云縣聯(lián)威糧油商貿(mào)有限公司未過火，但東墻煙熏痕跡較重。火災現(xiàn)場的東面為長坡嶺河，西面為祥臨公路（國道214線），南面為云縣順達機動車檢測站，北面為云縣胡某農(nóng)產(chǎn)品店（個體工商戶）的大米倉庫。廠房東北側(cè)為：東西長28米，南北寬16米的成品堆放倉庫（編號3號倉庫）;其南側(cè)毗鄰，南北長58米，東西寬16米的成品、半成品倉庫（編號4號倉庫）。3號倉庫西側(cè)毗鄰，南北長37米，東西寬16米的生產(chǎn)車間（編號2號車間）;2號車間南側(cè)毗鄰，南北長33米，東西寬16米的成品堆放倉庫（編號為1號倉庫）;1號倉庫南側(cè)毗鄰東西長16米，南北寬4米的辦公休息室。該廠房整體為U形布置，中間有一條長58米，寬12米的車道與南側(cè)廠區(qū)道路相連。

圖1-1：平面圖

圖1-2：方位圖

圖1-3：起火場所概貌圖

（三）建筑權(quán)屬情況

起火廠房于2019年在云縣愛華鎮(zhèn)勐勐村委會勐勐村民小組建設完成，為趙某利、趙某運共同共有，于2022年8月取得不動產(chǎn)權(quán)證，登記證號：云（2022）云縣不動產(chǎn)權(quán)第0000XXX號，登記土地面積5615.99平方米，房屋建筑面積3508.73平方米。

（四）直接經(jīng)濟損失情況

根據(jù)云南云通資產(chǎn)評估有限責任公司評估認定此次事故共造成直接經(jīng)濟損失2,746,136元（大寫：貳佰柒拾肆萬陸仟壹佰叁拾陸元整）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

1.2024年8月30日12時50分許，云縣佳庭紙杯廠倉庫發(fā)生火災。

2.根據(jù)視頻監(jiān)控反映：2024年8月30日12時58分42秒發(fā)現(xiàn)4號倉庫北端上方有煙霧冒出，12時59分17秒，從4棟倉庫中門看見倉庫內(nèi)有火光。

3.2024年8月30日13時00分，云縣消防救援大隊指揮中心接到云縣佳庭紙杯廠負責人曾某報警：云縣佳庭紙杯廠倉庫發(fā)生火災。

4.從周圍群眾鄧某明拍攝的手機視頻分析。2024年8月30日13時00分00秒，從順達檢測站辦公樓樓頂，見到4號倉庫上方濃煙滾滾；2024年8月30日13時03分00秒，從順達檢測站辦公樓樓頂，見到整個廠房上方濃煙滾滾，廠房中間的通道及4號倉庫與3號倉庫內(nèi)部交界處有火光，堆放的貨物呈猛烈燃燒狀態(tài)。

（二）滅火救援及處置情況

1.滅火救援情況：2024年8月30日13時00分，云縣消防救援大隊指揮中心接到報警：云縣佳庭紙杯廠倉庫發(fā)生火災。接到報警后，云縣大隊立即出動7車40人（含幸福鎮(zhèn)政府專職消防隊1車4人）趕赴現(xiàn)場撲救，同時向市消防救援支隊匯報請求增援，市消防救援支隊調(diào)派鳳慶大隊、臨翔大隊、特勤站11車51人趕赴增援，支隊章黎政委帶領全勤指揮部遂行出動。同時聯(lián)動縣公安、交警、電力、應急、醫(yī)療、住建等部門到場協(xié)同撲救，調(diào)派6輛灑水車輔助供水。臨滄市應急管理局局長張發(fā)云，臨滄市消防救援支隊政委章黎，云縣委書記周良，云縣人民政府縣長段學能、常務副縣長張?zhí)烀鞯阮I導先后到場指導處置工作。8月30日13時14分，云縣大隊消防力量到場，并展開滅火行動，14時14分，支隊增援力量陸續(xù)抵達現(xiàn)場，15時16分，現(xiàn)場火勢得到有效控制；15時30分，明火被全部撲滅，未造成人員傷亡，19時18分支隊增援力量開始陸續(xù)返回，8月31日3時47分現(xiàn)場余火全部清理完畢后留守1輛舉高噴射車和4名戰(zhàn)斗員看護現(xiàn)場，其余人員先行返回營區(qū)。8月31日21時22分現(xiàn)場長時間未有復燃跡象，隨即留守人員組織返回，21時52分全部出警人員安全歸隊。

2.當?shù)卣畱碧幹们闆r：火災發(fā)生后，云縣委、縣人民政府主要領導第一時間作出安排，并在第一時間趕赴現(xiàn)場指揮救援處置工作，迅速組織應急、消防、衛(wèi)健、公安、住建、市場監(jiān)管等有關部門人員全力開展滅火救援、醫(yī)療救治、現(xiàn)場管控等工作。120急救中心先后調(diào)派2輛救護車、6名急救人員前往救援；住建先后調(diào)派6輛灑水車前往輔助供水；公安機關先后調(diào)派3輛警車、警力33人，對現(xiàn)場及周邊道路進行封閉管控，協(xié)助消防、衛(wèi)健部門開展滅火救援、事故調(diào)查工作；成立由民政、公安、衛(wèi)健等部門和愛華鎮(zhèn)黨委政府組成的聯(lián)合工作組，負責事故善后工作，期間，共出動各類車輛5輛，參與人員20余人。

本次事故應急救援反應迅速，應對有力，處置措施得當，未發(fā)生次生衍生災害，各項善后處理工作平穩(wěn)有序。

三、事故原因和性質(zhì)認定

（一）直接原因

綜合分析檢驗鑒定、現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問和監(jiān)控視頻情況，認定：起火部位位于云縣佳庭紙杯廠3號倉庫和4號倉庫交界連通處，起火原因為電氣線路短路，引燃周圍紙杯、塑料等可燃物，蔓延擴大成災（見圖3-1）。

圖3-1：電氣線路復原圖

（二）蔓延擴大的主要原因

1.起火部位為紙制品倉庫，可燃物多，火災負荷大，火災發(fā)生后燃燒蔓延快。

2.火情發(fā)現(xiàn)晚，發(fā)現(xiàn)著火時，已有大量濃煙涌出，并伴有火焰噴出，處于猛烈燃燒階段。

3.起火場所防火分隔不到位，耐火等級不符合要求，起火場所為簡易鋼結(jié)構(gòu)廠房倉庫，場所內(nèi)用低矮墻體、彩鋼瓦等對倉庫和車間進行分隔[1]，不足以在火災發(fā)生后實現(xiàn)有效分隔。

4.起火場所未按國家有關技術規(guī)范設置室內(nèi)消火栓、室外消火栓、自動噴水滅火系統(tǒng)等消防器材設施[2]，火災發(fā)生后不能實現(xiàn)有效滅火、控火。

5.起火場所人員消防安全意識淡薄，消防安全“四個能力”不足，未能在火災初起階段組織有效撲救。

四、火災事故暴露的主要問題

（一）起火單位

1.起火單位：云縣佳庭紙杯廠（負責人：曾某）。從事生產(chǎn)經(jīng)營的廠房未按規(guī)范配置消防器材設施，不具備安全生產(chǎn)條件。生產(chǎn)經(jīng)營期間，人員消防安全意識淡薄，未定期組織員工開展消防安全培訓演練，未能在火災初期階段開展有效撲救，導致蔓延擴大成災。

2.起火場所產(chǎn)權(quán)所有人：趙某利、趙某運。未按要求將鋼結(jié)構(gòu)廠房向縣級有關部門報備并申請消防審核驗收，并將不具備安全生產(chǎn)條件的廠房出租給他人從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。

（二）負有行政審批和監(jiān)管責任的部門

3.云縣工業(yè)和科技信息化局。作為造紙和紙制品業(yè)行業(yè)主管部門（單位）[3]需要從行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策、法規(guī)標準、行政許可等方面加強安全生產(chǎn)工作，指導督促企事業(yè)單位加強安全管理，但云縣工業(yè)和科技信息化局認為該企業(yè)不屬規(guī)上企業(yè)，未要求云縣佳庭紙杯廠進行報備,在打通“最后一公里”上存在堵點，未到該企業(yè)進行安全檢查,對其基本情況不掌握，對其安全生產(chǎn)經(jīng)營情況不了解，消防安全檢查、宣傳教育不到位，存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞。

4.云縣商務局。負有對倉儲物流企業(yè)安全監(jiān)管職責，存在對轄區(qū)倉儲物流企業(yè)失控漏管、對云縣佳庭紙杯廠從未進行過消防安全檢查、對轄區(qū)倉儲物流企業(yè)底數(shù)掌握不清、消防安全檢查不到位、宣傳教育不到位和督促指導轄區(qū)負有監(jiān)管職責的企業(yè)落實消防安全責任不到位等問題。

5.云縣消防救援局。雖然云縣佳庭紙杯廠未到云縣消防救援局報備，但作為綜合監(jiān)管部門的云縣消防救援局沒有嚴格落實好“三管三必須”的要求[4]，部門協(xié)作聯(lián)動工作機制不暢，沒有全面摸清和掌握全縣企業(yè)情況及底數(shù)，未到該企業(yè)進行安全檢查，存在漏洞和監(jiān)管盲區(qū)。

6.云縣應急管理局。履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責，存在督促行業(yè)部門和屬地黨委政府履行職責不到位、對云縣佳庭紙杯廠的安全生產(chǎn)經(jīng)營情況掌握不足、消防安全檢查和宣傳教育不到位等問題。

7.云縣公安局愛華鎮(zhèn)派出所。對云縣佳庭紙杯廠日常監(jiān)督檢查過程存在風險隱患排查整治不深、不細、不實的問題，沒有真實發(fā)現(xiàn)存在的風險和隱患，且監(jiān)管臺賬不完善、不完整[5]。

（三）屬地黨委政府

8.愛華鎮(zhèn)人民政府。未對云縣佳庭紙杯廠開展過消防安全檢查，貫徹落實安全生產(chǎn)、消防安全等法律法規(guī)和履行屬地消防安全管理責任和消防工作職責不到位，組織開展消防安全隱患排查不深入，指導督促轄區(qū)企業(yè)、村委員會落實消防安全隱患排查存在盲區(qū)和死角[6]。

9.愛華鎮(zhèn)勐勐村委會。未認真落實網(wǎng)格化檢查、巡查制度,針對云縣佳庭紙杯廠存在的未按規(guī)范配置消防器材設施、不具備安全生產(chǎn)條件擅自從事生產(chǎn)經(jīng)營活動問題未采取有力的措施進行徹底整治，并且未將有關情況上報愛華鎮(zhèn)人民政府和有關部門。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場勘驗、痕跡物證鑒定、技術分析、調(diào)查取證、損失評估及對事故原因進行綜合分析，根據(jù)《中華人民共和國消防法》和《云南省火災事故調(diào)查處理規(guī)定》規(guī)定，認定云縣愛華鎮(zhèn)“8·30”火災是一起一般火災責任事故。

六、相關責任單位部門及責任人員處理

（一）相關單位部門

1.責令屬地政府（愛華鎮(zhèn)人民政府）、行業(yè)主管部門（云縣工業(yè)和科技信息化局）向云縣人民政府作出書面檢查。

2.由云縣人民政府對云縣消防救援局、云縣應急管理局、云縣商務局進行約談。

3.由愛華鎮(zhèn)人民政府對勐勐村委會進行約談。

4.由云縣公安局對云縣公安局愛華鎮(zhèn)派出所進行約談。

5.鑒于云縣凱盛汽車服務有限公司存在防火間距不足、防火分隔措施不符合要求及未按要求配備消防滅火設施等問題。由云縣安全生產(chǎn)委員會對云縣交通運輸局、臨滄市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊云縣大隊進行約談并督促其整改。

（二）相關單位場所人員

1. 由云縣住房和城鄉(xiāng)建設局依照《中華人民共和國消防法》對在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的趙某利、趙某運廠房存在的違法問題進行立案查處。

2. 由云縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對云縣佳庭紙杯廠安全生產(chǎn)主體責任不落實，致使事故發(fā)生的違法問題進行立案查處。

七、事故防范和整改措施建議

（一）突出抓好消防安全責任制落實

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行業(yè)部門要堅決貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)和消防工作的重要論述，堅持“人民至上、生命至上”，深刻吸取此次事故教訓，認真落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，樹牢安全發(fā)展理念，夯實安全發(fā)展根基。一是要強化黨委政府領導責任，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要負責人要切實擔負起本地消防安全第一責任人職責，班子其他成員要對分管范圍內(nèi)的消防安全工作負起領導責任，把消防安全的政治責任牢牢地扛起來、具體細致的落下去，切實維護人民群眾生命財產(chǎn)安全，確保社會大局穩(wěn)定。二是要強化行業(yè)部門監(jiān)管責任，各行業(yè)部門要切實把“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”落實到位，從制度層面、體系層面提升消防安全治理能力。三是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會（社區(qū)）要開展好群眾性消防工作，建立群防群治工作機制，落實消防安全網(wǎng)格化工作措施和要求，開展防火安全巡查、消防宣傳教育和應急演練。

（二）逐步補齊農(nóng)村消防基礎設施建設短板

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行業(yè)部門要按照《農(nóng)村防火規(guī)范》《村莊整治技術規(guī)范》《云南省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》《云縣“十四五”消防救援事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》等相關規(guī)范和文件要求，將消防安全布局、消防車通道、消防水源、消防裝備、消防組織等納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)總體規(guī)劃和村莊建設規(guī)劃，在各村（組）建立微型消防站、義務消防隊。要把消防工作納入鄉(xiāng)村振興建設、農(nóng)村人居環(huán)境整治提升等計劃中，把消防工作融入交通、飲水、電網(wǎng)改造、基礎設施提升等建設中，逐步解決農(nóng)村消防用水、消火栓、志愿消防隊伍等歷史欠賬問題。

（三）開展廠房倉庫火災隱患整治

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行業(yè)部門要堅持問題導向，結(jié)合云縣消防安全治本攻堅三年行動既定部署要求，進一步落實落細專班運作、掛圖作戰(zhàn)、網(wǎng)格排查、掛鉤包保、風險分級、掛賬銷號等經(jīng)驗做法和工作標準，落實云縣廠房倉庫底數(shù)排查掌握、消防安全風險隱患掛單上賬、重大火災隱患動態(tài)清零。工信、商務、自然資源、公安、消防救援等行業(yè)部門要綜合運用行刑銜接、掛牌督辦、社會監(jiān)督、信用監(jiān)管等多種監(jiān)管手段對火災隱患進行綜合治理。要建立健全完善常態(tài)化消防安全監(jiān)管和隱患排查、移送工作機制；完善隱患發(fā)現(xiàn)、上報、核查、處置管理流程，建立違法違規(guī)信息部門互通機制，實現(xiàn)廠房倉庫突出風險隱患全領域全周期管理，持續(xù)防范廠房倉庫火災發(fā)生或遏制有影響的火災事故，堅決防范重特大火災事故發(fā)生。

（四）著力完善基層消防力量建設

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行業(yè)部門要按照“政府主導、部門聯(lián)動，因地制宜、統(tǒng)籌推進”的工作思路和原則，多渠道加速推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府專職消防隊和消防工作站建設，按要求完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)“一隊一站”實體化運轉(zhuǎn)任務。要建立以黨建為引領的基層消防安全群防群治工作機制，把消防安全納入到“抓黨建促基層治理能力提升專項行動”同部署同落實。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)“一隊一站”消防力量建設以及人員編制、經(jīng)費保障、工作機制等政策措施，建立基層消防安全治理長效機制。要完善基層消防治理，采取配置專職消防事業(yè)編、鄉(xiāng)鎮(zhèn)委托執(zhí)法等措施強化消防基層治理工作，解決農(nóng)村消防管理末端缺失問題。要按照“有人員、有裝備、有站舍、有經(jīng)費”的標準，在所有行政村（社區(qū)）和50戶以上木結(jié)構(gòu)的村民小組建立微型消防站和志愿消防隊伍，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)應急處置能力，做到“平時防范、戰(zhàn)時應急”。

（五）廣泛開展消防安全宣傳教育

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門要借助廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡、手機等媒體平臺，及時通報近期典型火災案例，曝光重大火災隱患和消防違法行為。同時，要組織轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)加工、倉儲物流企業(yè)和冷庫、冷鏈企業(yè)負責人開展一次警示約談，告知火災風險，督促企業(yè)切實履行消防安全管理職責，層層壓實各級主體責任，加強用火用電管理，落實動火審批制度，嚴格值班值守和巡查檢查。要通過應急廣播、入戶走訪等方式常規(guī)性開展消防安全提示，引導居民群眾形成安全的用火用電用氣用油的習慣，提升群眾消防安全意識與自防自救能力。