云縣政府發(fā)〔2019〕15號
各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、民族鄉(xiāng)人民政府，縣直各委、辦、局：
《云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法（試行）》已經(jīng)縣人民政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。
2019年3月11日
（此件公開發(fā)布）
云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法（試行）
為貫徹落實《國務院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）、《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于推進基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（云政辦發(fā)〔2017〕98號）、《臨滄市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革實施方案（試行）》（臨人社聯(lián)發(fā)〔2018〕106號）等文件精神，進一步助推醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，建立健全分級診療制度，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，切實保障廣大參保群眾的合法權(quán)益，推動醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展，實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革。結(jié)合我縣實際，制定本實施辦法。
一、指導思想
深入貫徹落實黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實李克強總理2018年全國醫(yī)改工作電視電話會議重要批示，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，落實黨中央、國務院關(guān)于實施健康中國戰(zhàn)略和深化醫(yī)改的決策部署，按照省、市部署安排，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，立足全縣經(jīng)濟社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，以強基層、保基本和讓廣大人民群眾享有公平可及的健康服務為出發(fā)點，持續(xù)加大醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革力度，深化公立醫(yī)院改革、完善基本醫(yī)保和分級診療制度，不斷改革完善醫(yī)保支付方式。以建立縣級醫(yī)療聯(lián)合體為核心的緊密型縣鄉(xiāng)村服務一體化管理(以下簡稱醫(yī)共體)為載體，積極探索醫(yī)保支付方式改革，建立和完善醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，充分發(fā)揮醫(yī)保基金調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為，引導醫(yī)療資源供需雙方合理配置的重要杠桿作用，促進優(yōu)質(zhì)資源下沉，引導參保群眾縣域內(nèi)有序就診，推動分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設。在醫(yī)保基金可承受的前提下，支持醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，提高醫(yī)保基金使用率，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用。努力實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進縣域內(nèi)醫(yī)共體（縣域內(nèi)醫(yī)共體包括云縣人民醫(yī)院、云縣中醫(yī)醫(yī)院、十二鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、茶房中心衛(wèi)生院橋街分院和自然年度內(nèi)新納入的醫(yī)共體定點醫(yī)療機構(gòu)，并根據(jù)醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況進行相應增減）和縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體（縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體指與縣人民醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體的非醫(yī)共體醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，納入云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革的醫(yī)聯(lián)體成員單位包括云縣婦幼保健計劃生育服務中心、云縣凱達醫(yī)院、云縣敬康醫(yī)院、云縣愛康醫(yī)院、云縣仁愛醫(yī)院、云縣康興醫(yī)院和自然年度內(nèi)新納入的非醫(yī)共體定點醫(yī)療機構(gòu)，并根據(jù)醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況進行相應增減）建設，切實保障廣大參保群眾基本醫(yī)療權(quán)益，推動醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
二、基本原則
云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的前提下，實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革，改革遵循以下原則：
（一）基金安全、總額打包、結(jié)余留用（留轉(zhuǎn)）、超支自擔的原則。在確保醫(yī)療水平不降低、服務質(zhì)量有保障的前提下，強化定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管控，提高醫(yī)療費用控制的積極性和主動性，變被動控費為主動控費，促進定點醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展的轉(zhuǎn)變。
（二）保障基本、統(tǒng)籌兼顧的原則。以當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入預算為基礎，堅持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”原則，統(tǒng)籌兼顧醫(yī)保基金可承受的前提下，基本滿足參保人員的就醫(yī)需求，合理確定醫(yī)保基金打包付費額度。
（三）管理和激勵并重的原則。建立科學的激勵和約束機制，加強日常管理，對違法違規(guī)行為依法依規(guī)進行嚴厲處理；根據(jù)日常管理和年度考核結(jié)果，對年度內(nèi)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策、醫(yī)療服務質(zhì)量優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)進行獎勵，提高定點醫(yī)療機構(gòu)服務參保患者和執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性。
（四）公平、公正、公開、透明的原則。按照公平、公正、公開、透明的原則，建立風險共擔的談判機制、科學合理的分配機制、嚴格公正的管理機制和公平公開透明的考核機制，實行年初分配、日常管理、年度考核、年終決算。將總額分配情況和調(diào)整清算情況進行公示，主動接受社會監(jiān)督。
（五）以人為本的原則。根據(jù)深化“放管服”改革要求，全面實行醫(yī)保一站式服務。以參保人員方便、快捷，降低參保人員辦事成本為根本，減少辦事環(huán)節(jié)，簡便辦事流程，保障參保人員利益，大幅度減少“醫(yī)、保、患”三方矛盾糾紛，提高參保人員滿意度。
（六）保障基金安全與制度創(chuàng)新并重的原則。在保障醫(yī)保基金安全的前提下，堅持制度創(chuàng)新的原則，創(chuàng)新實施醫(yī)保基金預撥制、24小時手術(shù)病人按住院結(jié)算。
三、主要內(nèi)容
（一）云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革基金分配和使用原則：
1.云縣縣域內(nèi)參保人員參保年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分，均由云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金承擔。
2.縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)下達的分配金額進行測算，科學合理分配，下達執(zhí)行，并將分配方案報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
3.大病保險、醫(yī)療救助和政府兜底按相關(guān)政策和申報程序申報理賠，不計入定點醫(yī)療機構(gòu)年度指標。
4.自然年度內(nèi)新納入的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)屬于醫(yī)聯(lián)體成員單位的，當年度不下達年度指標，根據(jù)醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定進行審核、結(jié)算、年度考核和年終決算后，應由云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分，使用全縣調(diào)劑指標進行支付。第二年度開始，按本辦法規(guī)定下達年度指標；自然年度內(nèi)新納入的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)屬于醫(yī)共體的，使用醫(yī)共體的年度指標，不再進行調(diào)整。
5.自然年度內(nèi)終止醫(yī)保服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定進行結(jié)算（決算）后，剩余的年度指標等額歸入當年激勵機制獎勵指標。
6.全縣調(diào)劑指標的收入范圍為：
（1）當年激勵機制獎勵指標使用后有剩余的，等額歸入全縣調(diào)劑指標；
（2）醫(yī)聯(lián)體成員單位年度決算后，年度指標使用有結(jié)余的，按50%比例歸入全縣調(diào)劑指標。
（二）醫(yī)聯(lián)體成員單位年度指標的支出范圍為：縣域內(nèi)參保人員在醫(yī)聯(lián)體成員單位就醫(yī)的醫(yī)療費用應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付部分的支出。縣域外參保人員在醫(yī)聯(lián)體成員單位就醫(yī)的醫(yī)療費用應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付（墊支）的部分按月申報，經(jīng)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算后，使用醫(yī)共體年度指標墊支，不占用醫(yī)聯(lián)體成員單位的年度指標。
（三）醫(yī)共體年度指標的支出范圍包括：
1.縣域內(nèi)參保人員在醫(yī)共體就醫(yī)的醫(yī)療費用應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付部分的支出；
2.縣域內(nèi)參保人員在縣域外就醫(yī)的醫(yī)療費用應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付部分的支出；
3.云縣參保人員家庭醫(yī)生簽約服務費用應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金承擔部分的支出；
4.村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院管理，村衛(wèi)生室發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用按所屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）分村衛(wèi)生室匯總后以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為單位按月申報，納入醫(yī)共體年度指標；
5.縣域內(nèi)參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用現(xiàn)金結(jié)算后到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)保科進行零星費用報銷，應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分（不占用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年度指標）。
（四）醫(yī)共體年度指標的收入范圍包括：
1.市內(nèi)縣域外參保人員在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分；
2.市外參保人員在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金墊付的部分。
（五）醫(yī)聯(lián)體成員單位年度指標測算方式：
醫(yī)聯(lián)體成員單位年度指標=A+A×B
A為上一年度（測算2019年指標為2018年度）云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在該定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，在日常管理、年度考核和年終決算后云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全年實際撥付的金額。
B為國家衛(wèi)生行政部門公布的上上年度全國人均住院費用增長比例（測算2019年指標為《2017年度我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》公布的全國人均住院費用增長比例）。
醫(yī)聯(lián)體成員單位自然年度內(nèi)新建臨床科室開展新技術(shù)和新業(yè)務的，當年的打包付費額度不足以使用時，可向縣醫(yī)保管理機構(gòu)提出增加打包付費額度的書面申請。經(jīng)縣醫(yī)保管理機構(gòu)組織相關(guān)部門和縣內(nèi)相關(guān)科室的專家團隊對該科室的住院費用進行全面評估，符合衛(wèi)生診療規(guī)范的，在下一自然年度增加該定點醫(yī)療機構(gòu)合理的年度指標額度。
（六）醫(yī)共體年度指標測算方式：
1.以市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)下達云縣當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金可使用指標為基礎，預留1%用于激勵機制獎勵指標，再扣除醫(yī)聯(lián)體成員單位當年的年度指標之和，作為醫(yī)共體年度指標。
2.醫(yī)共體在預留前一年度全縣參保人員縣域外就醫(yī)現(xiàn)場結(jié)算的醫(yī)療費用基金支出金額、前一年度縣域內(nèi)參保人員零星費用結(jié)算基金支出金額和前一年度家庭醫(yī)生簽約人數(shù)每人每年12元家庭醫(yī)生簽約服務費用的金額后，剩余部分全部下達醫(yī)共體內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)。各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度指標由縣人民醫(yī)院自主管理和分配，并將分配指標報縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后實行，每年10月份縣人民醫(yī)院可根據(jù)實際情況對醫(yī)共體內(nèi)的分配指標進行調(diào)整，并將調(diào)整結(jié)果報縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。鄉(xiāng)、村兩級基金分配占比原則上不應低于醫(yī)共體年度指標的25%，村級門診基金分配占比原則上不應低于醫(yī)共體內(nèi)門診基金分配總額的25%。縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)共體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務的日常管理和年度考核按單個醫(yī)療機構(gòu)進行。
（七）年度考核：
1.建立縣醫(yī)保管理機構(gòu)牽頭，相關(guān)部門聯(lián)合參與，定點醫(yī)療機構(gòu)參加的公正、公開、透明、嚴格的醫(yī)保年度考核機制，根據(jù)當年年度考核評價量化評分標準，按單個定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，分為優(yōu)秀、良好、合格、基本合格和不合格5種等次。
2.年度考核為合格及以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，服務質(zhì)量保證金全額撥付；年度考核為基本合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，服務質(zhì)量保證金50%撥付，剩余50%歸入當年激勵機制獎勵指標；年度考核為不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，服務質(zhì)量保證金不撥付，全額歸入當年激勵機制獎勵指標。
3.激勵機制獎勵指標來源：云縣當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金可使用指標預留1%用于激勵機制獎勵指標的部分、市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)年度清算后調(diào)劑云縣的基金超支按比例共擔部分的指標（若有）和日常管理、年度考核、年度決算評價指標扣減的年度指標歸入激勵機制獎勵指標的部分。
4.年度考核為優(yōu)秀的，以分數(shù)從高到低排序，第一名獎勵增加年度激勵機制獎勵指標的35%的年度指標，第二名獎勵增加年度激勵機制獎勵指標的30%的年度指標，第三名獎勵增加年度激勵機制獎勵指標的20%的年度指標，第四名獎勵增加年度激勵機制獎勵指標的15%的年度指標，且獎勵的年度指標不得超過當年下達該醫(yī)院年度指標的30%。獎勵的年度指標由定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇在當年的年度指標基礎上等額增加或在下一年的年度指標基礎上等額增加。當年激勵機制獎勵指標使用后有剩余的歸入全縣調(diào)劑指標。
（八）月結(jié)算、年度決算和資金撥付：
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付實行“按月預結(jié)、指標考核、綜合決算”的結(jié)（決）算辦法。
2.按月（預）結(jié)算：
（1）以定點醫(yī)療機構(gòu)年度指標平均12個月后作為月度結(jié)算指標；
（2）縣域內(nèi)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用的月度申報金額經(jīng)審核后小于或等于月度結(jié)算指標時據(jù)實結(jié)算，并定額以月度結(jié)算指標的10%留作服務質(zhì)量保證金，剩余部分據(jù)實撥付，小于月度結(jié)算指標部分的指標參與年度決算；
（3）縣域內(nèi)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用的月度申報金額經(jīng)審核后大于月度結(jié)算指標時據(jù)實結(jié)算，并定額以月度結(jié)算指標的10%留作服務質(zhì)量保證金，以月度結(jié)算指標的90%進行撥付，高于月度結(jié)算指標的部分作為待決算金額參與年度決算。
3.年度決算評價指標：
（1）因年度決算評價指標未達標而扣減的年度指標等額歸入當年激勵機制獎勵指標；
（2）參保人員滿意度調(diào)查評價：滿意度調(diào)查評價總分為100分（四舍五入，下同），低于80分（不含80分）的，每低1分扣減年度指標的2%；
（3）目錄外自費費用占住院醫(yī)療總費用比例：一級以下醫(yī)院控制在5%以內(nèi)，二級醫(yī)院控制在8%以內(nèi)（二級甲等醫(yī)院在9%以內(nèi)），三級醫(yī)院控制在10%以內(nèi)，每超過1個百分點扣減年度指標的1%；
（4）全縣年度村醫(yī)門診費用占全縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）門診費用占比，2019年不得低于25%，2020年不得低于30%，2021年不得低于35%，2022年不得低于40%，2023年不得低于45%，2024年開始不得低于50%，每低于1個百分點扣減醫(yī)共體鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院年度指標之和的1%。
4.年度決算：
（1）醫(yī)聯(lián)體成員單位：以自然年作為決算年度，由縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)日常管理、年度考核、年度決算評價指標對定點醫(yī)療機構(gòu)年度指標增減執(zhí)行情況進行計算，計算出定點醫(yī)療機構(gòu)全年統(tǒng)籌基金決算應支付金額，及時完成年度決算。
（2）醫(yī)共體：
①以自然年作為決算年度；
②由縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)日常管理、年度考核、年度決算評價指標對醫(yī)共體內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)年度指標增減執(zhí)行情況進行計算；
③計算云縣縣域內(nèi)參保人員在縣域外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)現(xiàn)場結(jié)算應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的金額減去縣域外參保人員在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)現(xiàn)場結(jié)算應由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付（墊付）的金額，此數(shù)字為正數(shù)時，等額扣減的醫(yī)共體年度指標支付市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)用于云縣異地結(jié)算費用支付；此數(shù)字為負數(shù)時，等額增加醫(yī)共體年度指標，增加的指標由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)清算后下達；
④根據(jù)計算出的醫(yī)共體全年年度指標，計算醫(yī)共體年度統(tǒng)籌基金決算應支付金額，及時完成年度決算。
5.基金撥付制度：
（1）醫(yī)共體的基金撥付實行預撥制，每年前三季度按包干標準的90%在季度初預撥給醫(yī)共體牽頭定點醫(yī)療機構(gòu)（縣人民醫(yī)院），第四季度按月結(jié)算和撥付。
（2）醫(yī)聯(lián)體成員單位的基金撥付實行后付制，申報的費用按規(guī)定審核、結(jié)算、決算后及時撥付。
6.家庭醫(yī)生簽約服務費用應由醫(yī)保基金支付的部分，由衛(wèi)計部門牽頭考核后，實行考核結(jié)果互認方式，以年終結(jié)算的方式，由家庭醫(yī)生簽約項目實施單位向醫(yī)共體牽頭單位（縣人民醫(yī)院）申報醫(yī)保基金支付簽約服務費用。
（九）年度指標使用超支和結(jié)余：
1.醫(yī)共體年度決算后，年度指標使用有結(jié)余的由醫(yī)共體等額留用；年度指標使用超支的，由醫(yī)共體自行承擔。結(jié)余資金留用部分的使用主要用于醫(yī)療技術(shù)人才培養(yǎng)和引進、醫(yī)療科研建設、醫(yī)療設備配置以及基層醫(yī)務人員績效等支出，逐步提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力和管理水平，確保90%以上的參保患者在縣域內(nèi)就診。
2.醫(yī)聯(lián)體成員單位年度決算后，年度指標使用有結(jié)余的按比例留轉(zhuǎn)，按50%比例留轉(zhuǎn)下一年度該定點醫(yī)療機構(gòu)使用，剩余50%部分加入全縣調(diào)劑指標；年度指標使用超支的，由該定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。
四、保障措施
（一）統(tǒng)一思想，明確職責，加強組織領(lǐng)導工作。云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革由云縣人民政府負責組織實施，成立云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革領(lǐng)導小組負責組織實施工作，縣人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的工作。
1.領(lǐng)導小組成員
組 長：字清華 縣委副書記、縣人民政府縣長
常務副組長：譚 波 縣委常委、縣人民政府常務副縣長
王應森 縣人民政府副縣長
副 組 長：李迎斌 縣人力資源和社會保障局局長
廖世榮 縣財政局局長
龔國亮 縣衛(wèi)生和計劃生育局局長
成員單位：縣人力資源和社會保障局、縣財政局、縣衛(wèi)生和計劃生育局、縣發(fā)展和改革局、縣審計局、縣市場監(jiān)督管理局、縣稅務局、縣公安局、縣民政局、縣殘疾人聯(lián)合會、縣文體廣電旅游局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府。
領(lǐng)導小組下設辦公室在縣人力資源和社會保障局下屬云縣醫(yī)療保險管理局，辦公室主任由云縣醫(yī)療保險管理局局長擔任，負責日常業(yè)務。
2.各成員單位職責
縣人社局負責依法依規(guī)制定云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革有關(guān)配套的政策措施；會同財政部門審核云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預決算，對云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理等情況進行監(jiān)督管理；配合稅務部門，提供相應人員信息，完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保費收繳工作；對執(zhí)行云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革制度及有關(guān)配套措施的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查等工作。
財政部門負責完善基金財務會計制度，會同有關(guān)部門做好基金管理工作，并給予必要的經(jīng)費保障。
衛(wèi)生和計劃生育部門負責制定醫(yī)療機構(gòu)管理的配套政策措施，加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為和服務質(zhì)量的監(jiān)督管理，協(xié)助組織農(nóng)村獨生子女家庭、雙女結(jié)扎夫婦和計劃生育特殊家庭參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
發(fā)展和改革部門負責將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，加強醫(yī)療服務、藥品、診療項目和醫(yī)用耗材等價格的管理和監(jiān)督。
審計部門對云縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革組織實施過程和基金使用進行監(jiān)督。
市場監(jiān)督管理部門負責定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督管理工作。
稅務部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的保費收繳工作。
公安部門負責提供城鄉(xiāng)居民戶籍信息。
民政部門負責城鄉(xiāng)特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、低收入家庭60周歲以上的貧困老年人、邊境縣的邊境一線以行政村為單位的農(nóng)村居民和納入農(nóng)村低保范圍以及居住在邊境一線行政村的農(nóng)村重點優(yōu)撫對象等特殊群體參保救助人員的確定和按政策全額或部分資助參保，協(xié)助做好困難人員的參保工作；做好醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的銜接工作。
殘疾人聯(lián)合會負責協(xié)助組織喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
宣傳和廣電部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的宣傳工作。
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負責具體組織和承辦本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的入戶調(diào)查、接受申請、資格審查、參保登記、信息變更、費用結(jié)算和匯總上報等工作。
（二）堅持公平、公正原則，通過談判協(xié)商，科學合理確定分配方案。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式分配額度要以縣域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)和基金收入為基礎，根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)下達的可用指標情況，綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的服務能力、歷年基金使用情況、醫(yī)療費用合理增長情況、履行服務協(xié)議情況和誠信服務情況等方面，通過醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判方式科學合理制定分配方案進行分配，在合理留足醫(yī)聯(lián)體成員單位發(fā)展空間的前提下，確保醫(yī)共體按人頭打包付費政策的落實。
（三）嚴格規(guī)范管理，加大監(jiān)管力度，落實醫(yī)保基金日常監(jiān)管制度。縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立嚴格的醫(yī)保基金監(jiān)督管理機制，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的日常管理和巡查，宣傳和發(fā)動參保人員參與監(jiān)督，規(guī)范參保患者就醫(yī)和定點醫(yī)療醫(yī)院診療行為，切實防范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革實施過程中可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、減少服務內(nèi)容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為，保證醫(yī)療服務質(zhì)量。嚴禁以任何理由推諉、拒收患者，嚴禁因控費不力將年度打包付費指標超額部分醫(yī)療費用讓參保病人自費承擔。凡是發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保險欺詐的，交由醫(yī)保管理機構(gòu)的基金監(jiān)督機構(gòu)進行處理，涉嫌醫(yī)療保險欺詐犯罪的案件,由醫(yī)保管理機構(gòu)移送司法機關(guān)處理。
（四）建立健全激勵約束機制，提高醫(yī)療機構(gòu)控制的積極性和主動性，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。要建立科學的激勵和約束機制，在確保醫(yī)療水平不降低、服務質(zhì)量有保障的前提下，強化定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管控，提高醫(yī)院服務參保患者、執(zhí)行醫(yī)保政策和控制醫(yī)療費用的積極性和主動性，變被動控費為主動控費，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展的轉(zhuǎn)變，年度內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用增長率嚴格控制在10%以內(nèi)。
（五）嚴格落實分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務工作，促進醫(yī)療資源合理分配利用。通過嚴格落實分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務工作，建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度。通過家庭醫(yī)生簽約服務科學引導群眾就近就醫(yī)和規(guī)范轉(zhuǎn)診，同時鼓勵縣域內(nèi)二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)將病情穩(wěn)定期病人下轉(zhuǎn)到基層定點醫(yī)療機構(gòu)康復治療，并指導基層定點醫(yī)療機構(gòu)開展康復治療服務，增強基層看病就醫(yī)吸引力，引導參保患者有序就醫(yī)，促進醫(yī)療資源合理利用。年度內(nèi)縣域外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率控制在10%以內(nèi)，縣域內(nèi)住院率控制在12%以內(nèi)，確保90%以上參保人員在縣域內(nèi)就診。建立和完善家庭醫(yī)生簽約服務考核機制，并通過考核結(jié)果互認方式，及時兌現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務費用。
（六）強化考核工作，狠抓質(zhì)量管控，確保服務到位，保障醫(yī)保支付方式改革取得成效。建立縣醫(yī)保管理機構(gòu)牽頭，財政、衛(wèi)計、市場監(jiān)管等多部門聯(lián)合，定點醫(yī)療機構(gòu)參加的公正、公開、透明、嚴格的醫(yī)保年度考核機制。根據(jù)當年年度考核評價量化評分標準，對定點醫(yī)療機構(gòu)各項醫(yī)保管理指標進行嚴格考核，考核結(jié)果與醫(yī)保基金總額付費掛鉤，督促定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定，加強內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量控制，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，推進診療服務標準化。通過規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進定點醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，助推醫(yī)療機構(gòu)回歸“救死扶傷，治病救人”的服務本質(zhì)，減輕參保群眾看病就醫(yī)負擔，有效防止“因病致貧，因病返貧”，增強廣大人民群眾獲得感。
滇公安網(wǎng)備：53092202000102號