云政發(fā)〔2003〕77號
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直各單位：
《云縣關(guān)于深化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意見》已經(jīng)縣人民政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
二○○三年六月十一日
（此件公開發(fā)布）
云縣關(guān)于深化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意見
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(省政府第86號令)精神，我縣已于2001年1月1日啟動(dòng)實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。兩年多來，運(yùn)行平慈，成效明顯，初步建立起了一個(gè)以社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的新型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，實(shí)現(xiàn)了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度向醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過渡，醫(yī)療保險(xiǎn)基金基本達(dá)到“以收定文，收支平衡，略有節(jié)佘”的目的。遏制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，參保職工的自我保障意識和節(jié)約意識有所增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)普遍得到改善，保障了廣大參保職工的基本醫(yī)療服務(wù)需求。
但是，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施過程中，還存在著許多問題和困難，在一定程度上制約著我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利推進(jìn)。一是部分干部職工對醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革認(rèn)識有待提高，少數(shù)單位領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，措施不力，辦法不多，宣傳力度不夠，部分參保職工對醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)識不足，理解不深，出現(xiàn)個(gè)別單位無故拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，甚至拒絕參保的現(xiàn)象。二是城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度三項(xiàng)改革未能同步推進(jìn)醫(yī)改政策不配套，給先行啟動(dòng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來了很大的阻力和困難。三是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)行完全靠手工操作，工作效率低，檢查復(fù)核結(jié)算困難，人、財(cái)、物消耗大，參保人員看病購藥手續(xù)繁瑣，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷周期長，群眾意見大。四是由于企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益差，醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳困難，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)工作平穩(wěn)正常的運(yùn)行。五是參保職工對住院時(shí)一次性支付起付線難以接受，反映比較大。六是基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入比例相對較高，統(tǒng)籌基金配入比例相對較低，以至統(tǒng)籌基金使用不足，因此，為進(jìn)一背深化我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，特提出如下意見：
一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，形成改革合力
醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失，由國家通過立法而建立起由國家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)綜合性的社會(huì)系統(tǒng)工程，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。因此，各級、各部門要從講政治的高度，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，相互配合，齊抓共管，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善改革方案和配套措施，加大對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的力度，積極創(chuàng)造條件，加快我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的步伐。
二、建立完善多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的核心和基礎(chǔ)。要在繼續(xù)抓好基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)，積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)。
一是制定云縣企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。(附后)
二是制定云縣困難企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。(附后)
三是進(jìn)一步做好大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
三、調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)一次性支付起付線政策
根據(jù)我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革兩年多來的運(yùn)行情況，從大多數(shù)參保職工的利益出發(fā)，決定調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一次性起付線政策，參保職工住院時(shí)，在不降低起付標(biāo)準(zhǔn)的前提下，起付線由原來的一次支付調(diào)整為分兩次支付。其中，同一結(jié)算年度內(nèi)第一次住院支付70%,第二次住院支付30%,第三次以上住院不支付起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)由我縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)上一年社會(huì)年平均工資測算后公布。
四、加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步伐
按照打破壟斷，引入競爭機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高人民健康水平的原則，加快我縣醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步伐。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全行業(yè)管理，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，提供面向群眾的公共衛(wèi)生服務(wù)。藥品監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)市場監(jiān)管，特別是要加大對藥品質(zhì)量的檢查力度，確保用藥安全。計(jì)劃發(fā)展部門要加強(qiáng)對藥品價(jià)格的監(jiān)控，及時(shí)合理的調(diào)整藥品價(jià)格，努力實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的改革總體目標(biāo)。
五、加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理
為了加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定切實(shí)可行的管理辦法和服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)督檢查力度。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用“五率”技術(shù)孤方；即：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的使用率在80%以上；基本醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)藥品、診療服務(wù)費(fèi)自費(fèi)率在10%以內(nèi)；參保職工住院個(gè)人現(xiàn)金自付率在30%以內(nèi)；參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用中的藥品費(fèi)比率在50%以內(nèi)；大型檢查項(xiàng)目的檢查陽性率在65%以上。定點(diǎn)藥店要明碼標(biāo)價(jià)，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的藥品和熱情周到的服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品占上柜藥品品種在70%以上。
六、加大基金征繳力度，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡
醫(yī)療保險(xiǎn)基金是國家通過法律、法規(guī)建立的，由政府強(qiáng)制征收，并按照國家規(guī)定的范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)支付，由政府承擔(dān)支付最終責(zé)任的專項(xiàng)基金。財(cái)政部門要全力支持醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，按時(shí)足額支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大欠費(fèi)追繳力度，嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基奔征繳暫行條例》的規(guī)定，對有能力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而拒不繳納的單位，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門要運(yùn)用行政手段乃至法律手段予以追繳，對單位有關(guān)責(zé)任人予以處罰。按照醫(yī)療保險(xiǎn)“權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則",對欠費(fèi)單位停止支付醫(yī)療費(fèi)用。
七、調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的配入比例，提高統(tǒng)籌基金使用效率
根據(jù)《云南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃》的規(guī)定，個(gè)人賬戶由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%至35%建立，而我縣的比例已是40%。所以個(gè)人賬戶計(jì)入比例作如下調(diào)整：在職職工45歲以下。記入繳費(fèi)基數(shù)的3%;46歲以上記入4%;退休人員70歲以下(不含70歲),記入退休金總額的4.5%;70歲以上(含70歲)記入5%。
八、建立我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)
基礎(chǔ)管理建設(shè)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)的必要條件。我縣目前開展的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，靠手工操作，已滿足不了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，這是制約我縣醫(yī)療休險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的主要原因。要加強(qiáng)現(xiàn)代化管理手段的建設(shè)，提高社會(huì)化管理服務(wù)的能力。縣財(cái)政部門要加大經(jīng)費(fèi)的投入，健全計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息管理和服務(wù)系統(tǒng)，及時(shí)監(jiān)控資金使用，及時(shí)與職工和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用，提高費(fèi)用結(jié)算和審核效率。
九、加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)新辜物，目前尚處于探索和實(shí)踐階段，沒有現(xiàn)成的模式。財(cái)政部門要優(yōu)先解決醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，以保證醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的管理和培訓(xùn)工作，進(jìn)一步提高經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，方便參保職工，以適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要。
十、加大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革宣傳工作力度
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，涉及到單位及個(gè)人的利益調(diào)整，群眾關(guān)心，社會(huì)關(guān)注。各級各部門要加大宣傳方度，創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍，爭取廣大人民群眾的關(guān)心、理解和支持。要充命示用廣播、電視、報(bào)刊、舉辦墻訓(xùn)班、召開座談會(huì)、印發(fā)宣傳材料等形式，對醫(yī)保政策進(jìn)行廣泛的宣傳，引導(dǎo)廣大參保職工正確處理好國家利益與個(gè)人利益，眼前利益和長遠(yuǎn)利益的關(guān)系，為我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利推進(jìn)，提供一個(gè)有利的環(huán)境和條件。
附件：1.《云縣企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》
2、《云縣困難企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(試行)》
附件1
云縣企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一條 為了妥善解決云縣企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用問題，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)(1998)44號)、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定(省政府第86號令)和云南省企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(云勞社廳辦(2002)97號)、《臨滄地區(qū)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本辦法。
第二條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是建立多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)都可建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行本辦法。
第三條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照“自愿參加”、“不降低職工醫(yī)保改革前的醫(yī)療待遇”的原則，由各企業(yè)單位根據(jù)本單位經(jīng)濟(jì)效益情況決定是否建立。
第四條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，單獨(dú)建賬，專款專用，節(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年滾存使用，不得挪作他用。
第五條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按單位職工年工資總額4%以內(nèi)的比例從福利費(fèi)支出科目中列支，其中50%劃入個(gè)人賬戶，50%作為單位互助調(diào)劑基金。
第六條 享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的對象是：本單位在職職工和退休人員。
第七條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)互助調(diào)劑基金的使用范圍是：本單位在職職工和退休人員住院超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用；慢性疾病、大特病等個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的部分。
第八條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)互助調(diào)劑基金個(gè)人享受待遇標(biāo)準(zhǔn)由單位職工代表大會(huì)根據(jù)享受人員家庭經(jīng)濟(jì)情況、實(shí)際負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及該人對單位的貢獻(xiàn)等綜合權(quán)衡后決定，報(bào)請同級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從本單位互助調(diào)劑基金中給付。
第九條 本暫行辦法從2003年4月1日起實(shí)施。
第十條 本暫行辦法由云縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
附件2
云縣困難企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(試行)
第一條 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)(1998)44號)、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(省政府第36號令)和《云南省困難企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(云勞社廳辦〔2002〕97號)、《臨滄地區(qū)困難企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(試行)》、《云縣城鎮(zhèn)職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》(云政發(fā)〔2000〕142號)等有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本試行辦法。
第二條 職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)是為了保障困難企業(yè)職工、國有企業(yè)解除(終止)勞動(dòng)合同自謀職業(yè)人員的基本醫(yī)療需求，只建統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人賬戶的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因病住院期間所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，其余費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第四條 住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下個(gè)人自付比例，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。
第五條 云縣區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員(包括退休人員),可以參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
（一）無力繳納正常基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并通過企業(yè)職工大會(huì)或職工代表大會(huì)同意，報(bào)經(jīng)所在統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審核批準(zhǔn)的國有、集體企業(yè)；
（二）國有企業(yè)解除(終止)勞動(dòng)合同自謀職業(yè)人員。
第六條 住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)比例為4.5%。
（三）用人單位繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)為上年度本單位在職職工月平均工資總額和退休人員養(yǎng)老金總額。月平均工資和養(yǎng)老金低于所在統(tǒng)籌單位上一年度社會(huì)月平均工資60%的，以上一年度社會(huì)月平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
（四）國有企業(yè)解除(終止)勞動(dòng)合同自謀職業(yè)人員按所在統(tǒng)籌單位上一年度社會(huì)月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第七條 住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)必須按時(shí)足額繳納，不得減交、免交、緩交，住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅費(fèi)。
第八條 住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定繳納：
（一）用人單位按月繳納；
（二）國有企業(yè)解除(終止)勞動(dòng)合同自謀職業(yè)人員按年在每年的1月份一次性繳納。
第九條 參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)按時(shí)足額繳納費(fèi)用的參保人員，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。中斷繳費(fèi)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止支付其醫(yī)療費(fèi)用。重新續(xù)保時(shí)，需按規(guī)定足額補(bǔ)繳中斷期間的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由單位和個(gè)人白理。
第十條 住院醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。
第十一條 住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。
第十二條 參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十三條 本試行辦法從2003年4月1日起實(shí)施。
第十四條 本試行辦法由云縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
滇公安網(wǎng)備：53092202000102號